一、致病微生物及危险因素
（一）
致病微生物
足月新生儿的早发性细菌感染率大约为0.1～0.8%。极低出生体重儿的早发性败血症（出生后＜3天）的感染率约为24%。新生儿败血症是新生儿期死亡的一个主要原因。未治疗的新生儿败血症的死亡率可高达50%。早产、低出生体重儿败血症的发病率、因败血症导致脑膜炎的风险和死亡率均比足月新生儿高。细菌性败血症和脑膜炎的发病率男性比女性高，尤其是革兰氏阴性肠杆菌。新生儿败血症可分为早发性和迟发性。
1．早发型败血症 多为垂直传播，由婴儿从母体获得的病原菌引起。
（1）85%在出生后24小时内出现临床症状，5%在出生后24～48小时出现症状，有少数病例在48～72小时内出现症状。其中早产儿发病最快。
（2）引起早发型败血症的病原微生物是从母亲获得。一是孕母泌尿生殖系统感染，病原微生物经胎盘或从宫颈上行造成胎儿感染；或新生儿通过产道分娩时被这些微生物污染。
（3）早发性感染最常见的微生物包括：
1)
B组链球菌（group B streptococci，GBS）是最常见的革兰氏阳性菌，此外有大肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌。
2)
腺病毒、肠道病毒感染也可引起新生儿败血症。
3)
其他：如巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、风疹病毒、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）、弓形虫、结核分枝杆菌、胎儿弯曲菌、念珠菌等都可引起新生儿感染。
（4）常见肺炎。
2．晚发型败血症 发生在出生7天后，由垂直传播和水平传播两种机制引起，水平传播是婴儿从环境中获得的病原菌。
（1）引起迟发型败血症的微生物包括：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、肠杆菌、念珠菌和GBS等。
（2）婴儿的皮肤、呼吸道、胃肠道、结膜和脐部可能成为细菌繁殖的环境，这些繁殖的细菌侵入身体可导致晚发性败血症。
（3）留置静脉血管管道、留置导尿管或接触有细菌繁殖的婴儿护理人员均可成为这些细菌传播、繁殖的途径和条件。
（4）常见菌血症和脑膜炎。
(二) 新生儿败血症的危险因素
1．孕妇B族链球菌（GBS）感染 GBS在母体的胃肠道和产道生存并繁殖。约25%的孕母有无症状的GBS繁殖。
（1）孕母长期GBS培养阳性结果，围产期母婴传播的风险最高。
（2）有证据显示分娩前对GBS阳性培养结果的孕母进行预防性治疗能降低分娩过程中的新生儿感染。
2．胎膜早破＞18小时
（1）胎膜早破可发生在未经治疗的泌尿道感染或产道感染的孕妇。分娩前胎膜破裂超过24小时，无其他并发症的新生儿败血症发病率增加1%，有绒毛膜羊膜炎伴胎膜破裂时，新生儿感染的发病率翻两倍。
（2）绒毛膜羊膜炎和产妇GBS的繁殖是胎膜早破的新生儿感染最重要的因素。
（3）孕37周前胎膜早破，长时间的阴道分娩，增加婴儿感染的可能性。分娩前胎膜破裂的时间和新生儿感染的可能性与胎龄呈反比，即胎龄越小和胎膜破裂时间越长，新生儿败血症的可能性越大。
3．早产
（1）早产儿侵袭性操作多，如脐血管插管和气管插管。
（2）与早产有关的感染有：巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、乙型肝炎病毒、弓形虫、结核分枝杆菌、胎儿弯曲菌和李斯特菌等。CMV感染和弓形虫病可导致胎儿宫内发育迟缓和低出生体重。
（3）早产儿免疫和抗感染能力较差，他们更容易被普通细菌如凝固酶阴性葡萄球菌等引起感染。
4．绒毛膜羊膜炎可引起胎儿和新生儿感染。疑有绒毛膜羊膜炎孕妇的胎儿可出现心动过速，孕妇可出现子宫触痛，化脓性羊水，母体血白细胞（WBC）计数升高，不明原因的体温高于38℃。
二、临床表现
(一)一般表现
新生儿败血症的临床表现非特异性，与病原体的特性和机体对于感染的反应有关。早期临床症状与其他新生儿疾病表现相似。如精神、食欲欠佳或精神萎靡、嗜睡，哭声减弱或不哭、不动，体温不稳定，
发热或体温不升，呼吸急促、不规则或呼吸暂停甚至呼吸衰竭，心率增快或心动过缓，血压降低、脉搏虚弱、灌注不良等休克症状。
(二)系统评估
1．呼吸系统 可表现呼吸急促、呻吟、青紫、呼吸凹陷征、鼻翼煽动或呼吸暂停。需要吸氧或呼吸支持。由于粒细胞产生的生化介质引起血管收缩，释放到肺组织，可导致肺动脉高压。
2．循环系统 严重的败血症，由于毛细血管渗透性增加，在早期可出现心输出量减少和低氧血症的表现，病情进一步发展、心输出量进一步减少、心动过缓和低血压，外周灌注不良，出现皮肤发花、苍白、毛细血管充盈时间延长等明显休克表现。
3. 神经系统
（1）神经系统症状体征包括：意识障碍、昏迷、惊厥发作、前囟突起、肌强直、局灶性脑症状、颅神经症状和颈强直。新生儿也可出现肌张力降低、嗜睡和喂养不良。
（2）炎症波及中枢神经系统可导致脑膜炎或蛛网膜炎，出现相应表现。在脑膜炎急性期，因病原微生物毒素作用及血管炎和血管通透性的增加，可发生脑水肿。
（3）部分重症患儿可出现脑梗死，占脑膜炎死亡婴儿的30%。 表现为嗜睡、肌张力降低、易激惹和惊厥。
（4）新生儿早发型败血症脑膜炎多发生在24～48小时内，通常没有明显的神经系统症状或表现为烦躁和呆滞；迟发型败血症的脑膜炎更容易出现神经系统体征（80-90%）。
4.
消化系统 表现为喂养不耐受、出现呕吐、腹胀或喂养前胃残留物增加等。早产儿因胃肠道免疫防御功能不成熟，易发生坏死性小肠结肠炎
5. 代谢体征 可出现高血糖、低血糖、代谢性酸中毒、黄疸等。
（1）低血糖伴低血压可能继发于肾上腺反应不足，与皮质激素水平低有关。
（2）代谢性酸中毒是由于无氧代谢生产乳酸所致。当新生儿体温降低或未处于中性温度环境时，新生儿自身极力调节体温可致代谢性酸中毒。
（3）肝功能障碍和红细胞破坏增加引起黄疸。
三、 实验室检查
(一)全血细胞计数和分类（CBC）
1．白细胞计数 新生儿白细胞总数在生后早期波动范围很大，出生12小时以后采血结果较为可靠。WBC＜5×109/L为白细胞减少，≤3天者WBC＞25×109/L，＞3天者WBC＞20×109/L为增多。中性粒细胞绝对计数(absolute neutrophil
count，ANC)在诊断新生儿细菌感染时非常有帮助。
将计算出的ANC的数字Monroe图表中的年龄中标出。
来源：Manroe, B.L., Weiberg, A.G., Rosenfeld, C.R. & Browne, R. (1979). The neonatal blood count in health and disease. I. Reference values for neutrophilic cells. Journal of Pediatrics. 95, 89 - 98.
2.白细胞分类 计算未成熟中性粒细胞/粒细胞总数的比例（immature neutrophil/total neutrophil，I/T比例）：当超过20～25%血液的中性粒细胞是幼稚粒细胞时，应该怀疑存在细菌感染。
（1）计算幼稚粒细胞的百分比 (晚幼粒细胞和杆状核粒细胞加在一起)
，作为分子。
（2）将成熟粒细胞 (分叶核中性粒细胞)
与幼稚中性粒细胞 (晚幼粒细胞和杆状核粒细胞) 加在一起，作为分母。
（3）幼稚中性粒细胞除以中性粒细胞总数。
I/T比例 = 幼稚中性粒细胞(I) /粒细胞总数 (T)
出生后24小时内可以排除败血症的I/T比值为：0.16。
I/T ＞0.25
增加怀疑感染的可能；I/T＞0.8与败血症死亡率有很大关系。
表3-10-1 新生儿出生后72小时内中性粒细胞绝对计数和幼稚中性粒细胞：粒细胞总数参考范围：
|
中性粒细胞绝对计数* I:T* |
年龄
出生 1800-5400 <0.16
12小时 7800-14400 <0.16
24小时 7200-12600 <0.13
72小时 1800-7000 <0.13
*每立方毫米指数
|
表格来源:
Manroe, B. L., Weinberg, A. G., & Rosenfeld, C. R. (1979). The neonatal
blood count in health and disease, Part 1: Reference values for neutrophilic
cells. The Journal of Pediatrics, 95, 89–98; Edwards, M. E. (2006). Postnatal bacterial
infections, Part 2. In Neonatal-perinatal medicine: Diseases of the fetus and
infant (8th ed., p. 796). Philadelphia: Mosby Elsevier. |
（二）血培养
1.采样时要无菌操作；
2.如果可能，每个培养瓶里最少要取1毫升的血液；
3.在应用抗生素之前采血培养标本。
（三）血小板计数
新生儿感染时血小板减少。但其特异性和敏感性都差，且多是败血症的晚期表现。
（四）C-反应蛋白 (C-reactive protein，CRP)
CRP水平通常在感染发病4～6小时开始上升，在24小时内变得异常，在2～3天达到高峰，维持高限直到炎症消除。
（五）脑脊液（ cerebrospinal fluid，CSF）分析和培养
（六）血气分析及电解质
1. 以诊断低钠血症或者高钠血症，低钾血症或者高钾血症；
2. 在代谢性酸中毒时为了计算阴离子间隙；
3. 离子钙。
（七）
X线，CT，MRI，超声检查
1．胸部X线可显示肺炎和呼吸窘迫综合征（RDS），也可见胸腔积液。
2．CT扫描或MRI 可能在复杂的新生儿脑膜炎病程晚期检查梗阻性脑积水，梗阻发生的位置，以及主要的梗塞或脓肿的发生。
3．新生儿头部超声检查对脑膜炎患者可发现脑室膜炎，实质回声异常和慢性变化。
四、诊断
1.
病史 仔细询问病史，了解新生儿败血症的高危因素，包括孕母患病史，有助于早期诊断。通过了解病史，区分早发型败血症或晚发型败血症，了解不同的发病原因，并预测可能的病原菌。
2.
血培养阳性即可诊断。
3.
新生儿的临床表现结合高危因素可预测新生儿败血症的可能。
五、治疗
(一) 抗感染治疗
1．一般原则
（1）临床诊断败血症应用抗生素之前采集血培养等标本。不需等待细菌学检查结果，要及时应用抗生素。
（2）病原菌未明前，可依据病史初步判断病原菌经验性用药，或联合用药，但应结合当地不同时期不同优势致病菌及耐药谱选用抗生素。
（3）通过药敏试验来选择最有效的抗生素药物。
2．新生儿早发型败血症 静脉注射青霉素类加三代头孢菌素联合治疗。对革兰氏阳性菌尤其是B组链球菌（GBS）和革兰氏阴性菌有效。
3．迟发性败血症 抗生素治疗应针对院内感染的微生物，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和假单胞菌属。万古霉素已成为覆盖该菌群的首选药物。头孢菌素类抗生素治疗医院感染有效。
4．氨基糖苷类抗生素和万古霉素都产生耳毒性、肾毒性，应谨慎使用。治疗48小时左右检测血药浓度。药物剂量、间隔时间要根据血药浓度调整。使用氨基糖苷类抗生素的婴儿出院前应该进行听力筛查。
(二) 支持治疗
1．给予支持疗法以保证足够的氧合和外周灌注，可给予心肺支持和静脉营养，直到婴儿情况稳定。密切监测血压，生命体征，红细胞压积，血小板，凝血功能。必要时给予血制品，包括红细胞（Packed
RBC，pRBCs），血小板和新鲜冷冻血浆（ fresh
frozen plasma，FFP）。
2．体温不稳定的婴儿需要给予温度调节支持，给婴儿使用辐射床或暖箱，以维持适中环境温度，减少组织氧耗。
(三) 对症处理
必要时外科会诊，放置中心静脉导管，脓肿切开引流等。
六、预防及预后
(一) 预防早发型败血症
1．对妊娠35～37周的孕妇做阴道和直肠筛查GBS。
2．GBS检测呈阳性的孕妇分娩时给予抗生素，保护新生儿免受感染。
3．孕妇在妊娠期间尿中检测GBS阳性或既往有GBS感染的婴儿者，应该在分娩过程中接受抗生素治疗；不需要再对她们在妊娠35-37周进行筛查。
4．未进行产前GBS筛查的孕妇，如有下列表现，应在分娩时给予抗生素治疗。
（1）小于37周有宫缩；
（2）胎膜早破（分娩前破水＞18小时）；
（3）分娩时发热。
5．抗生素有助于杀死一些在分娩过程中对新生儿危险的B组链球菌。抗生素只有在分娩时给予才有帮助，如果之前使用，没有效果，因为细菌会很快重新生长。青霉素是最常用的抗生素。
6．给有感染因素存在的新生儿和怀疑或诊断为绒毛膜羊膜炎的产妇分娩的新生儿要给予抗生素治疗至少48小时，直到临床上可以排除新生儿感染。
(二) 预防晚发型新生儿败血症
遗憾的是所有的预防方法都是针对早发性疾病。晚发型新生儿败血症的发生率一直没有改变。预防晚发型败血症的方法，尤其是早产儿，正在研究中。母乳喂养可以通过母乳中的乳铁蛋白来提供给新生儿一些防御性能。另外，减少侵袭性检查和操作，在照顾新生儿的时候注意手卫生等也是预防新生儿感染的一些方法。
(三) 预后
1．早期诊断和治疗，足月儿预后良好。如果错过早期的症状和危险因素，死亡率增加。
2．死亡率 不治疗可高达50%。为新生儿期死亡的主要原因，占新生儿死亡13%。
3．新生儿脑膜炎 可能导致脑积水，脑室周围白质软化。死亡率占新生儿死亡的4%。神经损伤的后遗症发生率为15～30%。
4．早产儿败血症 神经发育障碍发生率较高。
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