新生儿重症监护室对于新生儿心血管疾病的管理，包括初步诊断重症先天性心脏病（CCHD），以及进行手术治疗前的管理和护理。先天性心脏病早期表现包括呼吸困难、紫绀或心脏杂音，危重患者可能会有明显发绀，呼吸窘迫，并快速发展为休克。
一、CCHD的评估
（一）生命体征
包括体温，心率及节律，呼吸频率，脉搏血氧饱和度（导管前和导管后），四肢血压。根据上、下肢血压是否有差异，来判定婴儿是否存在主动脉缩窄。正常情况时下肢血压略高于上肢血压，如果下肢血压＜上肢血压，应该怀疑存在主动脉缩窄。
（二）中心性紫绀
中心性紫绀通常是CCHD最先发现的症状，当婴儿的氧饱和度小于80～85%即可出现紫绀，表现为除了四肢末端有青紫外，口唇、舌粘膜和皮肤均有青紫。
1. 评估发绀受皮肤颜色、房间光线、血红蛋白值和婴儿穿的衣服等影响。
（1）高血红蛋白（红细胞增多症）在婴儿动脉血氧正常时可能出现青紫。
（2）低血红蛋白（贫血）在婴儿缺氧时可能不出现青紫。
2.肺源性和心源性紫绀的鉴别方法
（1）哭闹
1）肺源性：哭闹时潮气量增加，紫绀减轻。
2）心源性：哭闹会增加肺血管阻力，降低肺血流量，可导致心脏右向左分流增加，体循环血氧含量降低而紫绀加重。
3）有时心脏和肺两者都引起紫绀，如肺动脉高压时。
（2）高氧试验（不常用） 给婴儿100%氧气吸入10分钟后：
1）肺源性：动脉血氧分压可能会增加超过100～150%，血氧饱和度可达到100%。
2）心源性：动脉血氧分压不会显著增加，甚至降低，因为血液绕过肺血管床或与静脉血混合，血氧饱和度仍维持在80～85%。
3）注意：对于动脉导管依赖性的先天性心脏病要谨慎使用，因为动脉血氧分压显著增加可导致动脉导管生理性闭合。
（三）心脏杂音
由于从胎儿到新生儿过程中的心脏结构的变化，新生儿在出生后24～48个小时内常出现心脏杂音，可为出生后循环过渡的正常现象。心脏杂音是识别先心病的常见体征，可表明心脏有问题，但在新生儿期某些严重的心脏畸形也可无杂音，因此，没有杂音不能排除心脏病。
（四）其他症状、体征
1. 心前区检查，脉搏、上下肢血压的测定有助于鉴别心源性或非心源性改变。
2. 心动过速，呼吸急促，出汗，面色苍白，四肢冰冷和喂养不良可见于各种心脏缺陷导致的充血性心力衰竭（CHF）。
3. 充血可导致肝脏肿大，在右肋缘下可触及2-3cm以上 。
4. 可有眼周围、骶骨和锁骨上水肿。
5. 可出现呼吸急促、肺部啰音等呼吸系统症状，肾功能衰竭可导致尿量减少。
（五） 家族史。
二、CCHD的管理
在转送至有条件治疗心脏病的医院之前，合理管理CCHD婴儿可以明显改善预后。包括利用药物维持动脉导管开放，纠正代谢性酸中毒，增加心肌收缩力，预防和治疗充血性心力衰竭（CHF），防止感染，维持正常的血容量和适当镇静。
（一）护理要根据新生儿的状况来定
如果患儿病情危重，首先要保持呼吸道畅通，减轻呼吸困难，必要时辅助通气改善氧合。识别并处理酸碱平衡紊乱。建立静脉和动脉通道，改善血流灌注维持血压，保持正常体温等支持、抢救措施。
（二）提供安静舒适的环境，减少过度刺激和氧耗。
1.
尽量避免打扰和刺激患儿，保持中性的环境温度，维持血糖、电解质的平衡，维持血红蛋白和红细胞压积值在正常范围内。
2.
体温支持 婴儿在缺氧和无氧代谢时，不能有效利用棕色脂肪来产热，他们需依赖外界照顾来维持正常体温。
3. 噪音控制。
4. 灯光控制。
5. 集中护理。
（三）密切监测婴儿的生命体征
1. 监测氧合度 通过监测脉搏血氧饱和度（导管前和导管后）及血气分析来判断婴儿氧合度是否正常、动脉导管（PDA）有无开放。
2. 监测呼吸。
3. 监测心率及节律。
三、CCHD的护理
（一）
保证通气和氧合
1. 保持呼吸道通畅，监测氧合度，供应氧气。
2.
气管插管、机械通气以减轻呼吸负担，减少氧气消耗。但心脏病患儿的机械通气参数要比肺部疾病低，否则会引起低碳酸血症和呼吸性碱中毒。肺过度膨胀会致肺损伤，影响肺血流量。
3. 尽可能维持血气在正常范围内，减少缺氧和紫绀。
（二）
静脉支持（周围静脉穿刺或脐静脉插管）
1.
确保静脉输液管内没有空气 预防从静脉或动脉通道致脑气体栓塞非常重要，尤其是有右向左分流和动、静脉血混合的情况下，增加了气泡直接到达大脑的可能性。
2. 静脉营养
（1）严重先天性心脏病的患儿，通常不能正常进食，也不能耐受胃肠道喂养。严重的呼吸困难、低氧血症或缺氧可干扰婴儿的吸吮、吞咽和呼吸的协调，增加胃肠道喂养时误吸的危险。
（2）严重先天性心脏病的患儿由于体循环灌注不良，可导致肠道缺血，表现为无食欲，拒奶，肠麻痹或呕吐。
（3）提供足够的液体，维持血压和灌注。
3.
维持水、电解质及酸碱平衡 严格计算出入水量，包括婴儿接受的所有液体（胶体液、药物、药物冲洗液等），保证体液平衡，纠正代谢性酸中毒。
4.
维持血糖正常 严重先天性心脏病的患儿血糖利用增加，并超过产生的速度，增加低血糖的风险。静脉输注葡萄糖液可以预防低血糖。（详细输入办法参阅有关章节）。
5. 药物
（1）
前列腺素E1（PGE1）：当怀疑存在动脉导管依赖性心脏病时，常应用PGE1来维持或恢复动脉导管开放。
1）
PGE1作用机制：它通过舒张动脉导管平滑肌，使动脉导管扩张并保持开放，直到手术矫正。
2）
管理：①持续监测动脉血气分析；②婴儿床边配备气管插管的设备，保证随时可用；③通过外周静脉穿刺、脐静脉插管、中心静脉插管或者经外周静脉穿刺中心静脉置管
(Peripheral inserted central catheter，PICC)进行静脉输液；④必须用输液泵控制输液速度，输液速度遵医嘱；⑤输液前后或更换静脉管道时尽量避免冲管、避免静脉注射。
3）
如果PGE1通过周围静脉插管（peripheral
intravenous line，PIV）给予，要保证另一个PIV处于备用状态。
4）
PGE1 副作用：呼吸暂停，发热，低血压，心动过缓，潮红，DIC和癫痫样活动。
（2）
增强心肌收缩力的药物。
（3）
预防和治疗 CHF。
（4）
预防和治疗感染的药物。
（5）
镇静、止痛药物。
（三）
配合医疗操作
1.
医生检查患儿时，护士可使用安慰奶嘴和其它的方法使婴儿安静配合。检查者的手和使用的仪器要温暖，检查手段要轻柔。
2.
配合辅助检查。检查心脏超声时，护士在床边使用安慰奶嘴等使婴儿安静，可以用温暖的毯子固定婴儿双手，并暴露胸部以便于检查。实验室取血的时候给以镇痛剂（如蔗糖液体）。X-光检查时协助技师摆放体位等。
（四）给父母支持
1. 及时与家长沟通婴儿的病情。
2. 转运之前把婴儿送到母亲的房间让母子见面。
3. 给父母婴儿所在医院或科室的电话号码，及时记录并报告婴儿的任何改变。
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Last updated: December 22, 2015
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