气管插管技术

 

一．       注意事项：

（一）  气管内插管是为了清除存在的呼吸道梗阻（如：没有活力的羊水有胎粪污染的新生儿），当气囊面罩人工通气无效或者需要长时间的复苏，或有膈疝存在，或需要保持呼吸道通畅来维持有效的通气和氧和度的时候。

（二）  按照氧和度(SpO2)监测的水平，插管前先给婴儿提供氧气并避免使用过多的氧气。

（三）  在操作过程中持续监测患儿心率和氧和度，以及时的发现是否有心动过缓，缺氧或氧气过多。

（四）  不建议使用100% 氧气来复苏新生儿。在早产儿建议维持氧和度在 85% 到 93% 以减少引起低氧血症和高氧血症的危险以及它们带来的并发症。

（五）  气管内插管需要两个技术人员：一个插管者和一个助手。助手给婴儿提供氧气，监测婴儿的心率和氧和度，有分泌物时提供吸引并在需要的时候提供环状软骨压迫以助插管。

（六）  自由流动的氧气不能使用自动充气复苏气囊提供。充气气囊，Τ-型复苏器，或有或无面罩的氧气管均可以用来提供氧气。

（七）  尝试插管的时间不应超过30秒。如果需要多过一次的插管尝试，在每次尝试后要使用气囊面罩或Τ型复苏器人工通气直到新生儿恢复。在复苏过程中使用的氧气的量取决于新生儿胎龄，实足年龄，和对于复苏的反应。如果复苏开始时没有使用氧气而新生儿的情况没有改善，应该提供氧气并按照理想的血氧饱和度的读数而调整氧气的浓度。   

（八）  如果插管失败，必须考虑选择他人工气道（例如，喉罩）。

二．       适应症：

（一）                       出生于羊水有胎粪污染的没有活力的新生儿（没有有效的呼吸，肌张力低下，心率低于100次/分钟）在正压辅助通气后仍然没有有效的心跳和氧饱和度，可能需要做气管内插管来清除呼吸道分泌物及辅助呼吸。

（二）                       需要长时间的气囊面罩或使用T-型复苏器辅助通气的新生儿可能需要气管内插管来帮助促进气体交换。

（三）                       新生儿血气分析结果表示有呼吸衰竭（二氧化碳水平增高，pH值降低）可能需要插管辅助呼吸。

（四）                       有频繁的呼吸暂停发作的患儿可能需要插管。

（五）                       有呼吸道异常的新生儿（例如，罗宾综合征）可能需要插管。

（六）                       有膈疝的新生儿，为了防止气体通过食道进入消化系统而导致在胸腔内的肠道充气体，而需要插管。

（七）                       插管也可用于复苏时或在静脉通路建立前的气管给药（例如，给予人工表面活性剂或肾上腺素）。

三．       禁忌症：无明确禁忌。

四．       操作工具：

（一）                       个人保护性装置 (手套，口罩，保护眼睛的装置和隔离衣)；

（二）                       氧气；

（三）                       供氧系统（新生儿自动充气气囊，新生儿气流充气气囊，T-型复苏装置以及合适的面罩）。

（四）                       合适型号的气管内插管的管道；

（五）                       喉镜和大小型号适当的喉镜刀片（1号适用于新生儿，0号适用于早产儿，00号适用于极度早产儿）；

（六）                       固定气管内插管的装备或者是剪成V和X的两片胶带。

（七）                       根据本单位的规定所使用的吸引装置；

（八）                       胎粪吸引器（在新生儿出生复苏时使用）；

（九）                       8号的胃管和适合的20 – 30毫升的注射器；

（十）                       二氧化碳检测器；

（十一）              插管探针（可选择）；

（十二）              听诊器；

（十三）              心率和氧和度监测器；

（十四）              辐射床。

五．       操作过程：

（一）评估和准备：

1.  评估：

（1）    接触婴儿之前洗手。

（2）    按照本单位规定，使用两种标签（姓名，生日等）来核对婴儿身份确定正确的婴儿 。

（3）    检查婴儿的生命体征。

（4）    检查婴儿是否有下列状况：

1)  呼吸急促？

2)  呼吸凹陷征？

3)  伸吟呼吸

4)  表浅呼吸

5)  紫绀

6)  呼吸暂停

7)  神智是否正常

8)  喘息样呼吸

9)  心动过速

10)心律不齐

（5）    检查婴儿是否与面部畸形而影响经口插管，如果经鼻插管，检查婴儿鼻腔是否通畅。

（6）    检查婴儿是否需要在插管前给予药物镇静或需要麻痹婴儿。

（7）    确定家长理解整个过程和利弊。

2.  准备：

(1）  检查喉镜以确定功能正常，如果需要，更换电池和灯炮。

(2）  确定气囊或T-型复苏器以及面罩功能良好，确定面罩适合婴儿的面部大小。

(3）  准备吸引器和吸引管道。

(4）  通知呼吸科准备好呼吸机。

(5）  确保有两个人员从事这项操作：一个操作员，一个助手。

(6）  确保婴儿的心电呼吸和氧和度监测。

 

（二）操作过程：

1.       洗手，戴手套；戴上适当的个人保护装置，包括保护眼睛的眼罩；并让助手也使用同样的个人保护装置；

2.       按照本单位规定，使用两种标签（姓名，生日等）来核对婴儿身份确定正确的婴儿 。将婴儿与心电监护和氧和度监测装置连接；

3.       如果需要，事先给婴儿用药镇静以减少插管潜在的不利影响；

4.       确保减少新生儿热量的丢失，将婴儿放到一个能提供新生儿的热需求的环境中，如辐射床上以预防冷刺激增加新生儿氧的需求和葡萄糖的消耗以及使复苏复杂化。

5.       如果使用探针，将探针插入气管查管内，要确定末端不超过插管的侧孔和末端并始终保持无菌操作以保证气管插管的清洁卫生。

6.       事先给婴儿使用氧气而达到希望的氧和度水平。使用面罩，气流充气性气囊或自由流出的氧气管道。如果婴儿没有合适的通气，使用气囊面罩人工给婴儿通气给氧气。

（1）            如果是在婴儿分娩的时候复苏，而婴儿的羊水有胎粪污染，且婴儿没有活力（强的呼吸，好的肌肉张力，心律超过100次/分），在正常复苏后没有良好的效果，要及时进行气管插管以清除呼吸道分泌物和辅助呼吸。

（2）            人工通气的时候要保持呼吸频率在40 – 60次/分‘

（3）            给予呼吸的压力要限制在可以达到婴儿胸部的起伏为度以减少空气进入胃而导致腹胀，并可以使空气更均匀的在肺内分布。

（4）            监测婴儿心率，肤色，氧和度和肌肉张力的改善以预防缺氧的发生。

（5）            如果婴儿自己有呼吸，要避免人工正压通气；因为可以引起腹胀，吸入，和呕吐的危险。

（6）            早产儿较容易产生氧气中毒，应该尽快的使用氧和度监测仪。

7.       帮助婴儿将头部稍微向后仰放到鼻息位置，必要时限制婴儿的双手。鼻息位将婴儿的嘴，喉和气管呈现在一条视线上，有利于看到声带。（图：鼻吸气位）

可以考虑将一个小的毛巾卷垫在婴儿的肩膀下面以维持颈部后仰的体位。

8.       协助气管插管（经口气管内插管）。

（1）            在插管操作者选择合适的型号的管道的时候，将婴儿的头部固定。

（2）            如果需要，轻轻按压环状软骨环，可以使声带向下而更容易地看到。在插管开始的时候，持续环状软骨上的压力，直到插管结束。

（3）            当看到气管而且声带开口的时候，将插管递给操作者（保持管道的无菌状态）。观察管道插入气管并确定位置。

（4）            在插管完成后，注意检查管道插入的深度（检查婴儿口唇部位的厘米数）。估计的插管的深度的厘米数为新生儿的出生体重加上6厘米。对于婴儿体重小于1公斤者，估计的插管深度为5.5 到7 厘米之间（体重越低，插管越短）。或者估计的插管的深度的厘米数为从新生儿的鼻中隔测量到耳屏的长度的厘米数加上1厘米。

见表4-3-1：不同胎龄和出生体重新生儿气管内插管的估算

胎龄（周）   体重(kg)    插管型号（mm）    插管深度（上唇的cm数）

  <28           <1.0        2.5                6-7

 28-34         1.0-2.0      3.0                7-8

 34-38         2.0-3.0      3.5                8-9

  >38           >3.0        3.5-4.0            9-10

（三）确定插管位置：

1. 在婴儿的胃部听诊：可以辨别是否将管道插入婴儿的食道。空气运动的咕噜声音表明食道插管。需要将管拔出，重新尝试插管。插入的位置不当可能导致低氧血症，胃腹胀，呕吐，吸入。

2. 听诊肺部双侧呼吸音：听诊肺部双侧呼吸音有助于验证正确的气管插管位置。右主支气管插管的结果可导致左侧呼吸音减弱。两侧均等的呼吸音表明ET插管在正确的位置。

3. 观察胸部的运动是否对称：每次呼吸胸壁双侧的升降相等表示 气管插管处于正确的位置。不对称的运动可能则表示右主支气管插管，食管插管，或气胸。

4. 观察ET管道内的水蒸气。

5. 连接一次性的CO2检测器。大约通过六次的呼吸，CO2检测器紫色变为黄色表示有呼出的CO2的存在，说明该管道是在气管内。如果管道是在右主支气管，CO2检测器则没有用处。胸部听诊，观察胸部是否对称，最后效的是胸部X射线检查将提供插管位置的确切信息。血液或体液的污染可能使CO2探测器不可靠。CO2探测器通常放ET管与氧气源之间。CO2探测器的使用应与身体检查结果相结合。CO2探测器用于小于制造商建议的体重的婴儿可能无效。此外，一些经过ET管道注射的药物可能会导致假阳性的结果。

6. 最后，可以将气管插管连接到一个CO2持续监测或二氧化碳分析仪上以观察检测CO2。使用ETCO2探测器检测CO2是一个确定ET管道位置的可靠的指标。如果ET管道在气官内，CO2水平的监测数值应该随呼出的二氧化碳水平的上升而升高。在心跳骤停的时候，由于低肺血流量，呼出的CO2可能不足。

7. 评估检查婴儿的心率，肌张力和肤色的改变，和氧和度的监测：如果ET管道在气管内，就可能出现心率上升，肤色改进，或 血氧饱和度的增加。

8. 如果二氧化碳的检测， 心率，肤色，或血氧饱和度水平显示ET管道没有在正确的定位时，应立即将管道拔出。

9. 如果有胃部胀气的表现，应该放置一个8 号的口胃管抽出空气和胃内容物。

10.    在两次插管的间隙，应该给婴儿使用面罩气囊人工通气并保证氧新生儿的氧和度保持在正常范围内。

11.    如果左侧听不到呼吸音，应该将管道稍微退出，并重新评估管道的正确位置。因为左侧听不到呼吸音表示管到插入了右侧主支气管。如果插入管道在正确的位置，插管的末端应该在声带和气管分叉之间。

12.    将气管插管连接到氧源，流量或自动充气复苏面罩装置，Τ型复苏器，或呼吸机等给婴儿提供正压通气。

13.    按照厂家的说明或者使用胶带固定气管插管。

14.    最后用X光胸片确定气管插管的正确位置。

15.    丢弃使用过的物品，脱去个人保护装置，洗手。

16.    将操作过程记录到婴儿的病历上。

（四）监测和护理：

1. 在插管的时候，呼吸状况有任何改变的时候，和照顾护理的时候都要听诊双侧肺部呼吸音。 听诊可以迅速的判断插管的位置是否有改变和移动。有任何的呼吸音的消失，减低或双侧呼吸音不对等等都要通知医生。

2. 使用胶带或者厂家提供的特殊的固定装置固定插管以防止管道移位。如果听到婴儿哭声，看到口部管道的位置变换和意外的拔管都要及时通知医生。

3. 在插管时和照顾婴儿时都要监测和记录ET管道在婴儿口唇部位的厘米数。

4. 需要时做气管插管内吸引。吸引可以防止分泌物阻塞气管插管引起的低氧血症。如果无法插入吸痰管，有过多的分泌物，有泡沫状或者血性分泌物；或分泌物特征明显改变时要及时通知医生。

5. 每一次护理婴儿的时候都要检查婴儿口腔和鼻腔，并给予口腔护理。这样可以帮助及时发现口腔或鼻腔的皮肤损伤和坏死并预防气管插管所致的肺炎的发生。如果发现皮肤有红，坏死或皮肤损伤的要及时通知医生。

6. 评估，治疗并重新评估疼痛。如果不能有效的控制婴儿的疼痛，及时通知医生。

7. 频繁常规的使用无菌水或者母乳做口腔护理以预防呼吸机引发的肺炎的发生。