新生儿高胆红素血症

        黄疸是新生儿常见的一个临床症状，是血液中胆红素积聚引起的皮肤、粘膜、巩膜或其他器官组织黄染的现象。在胎儿期，胎儿的胆红素通过胎盘由母亲的肝脏代谢清除。出生后，由于新生儿肝功能不成熟，不能有效的去除胆红素，导致胆红素在新生儿体内积聚，使新生儿出现黄疸或高胆红素血症。           

新生儿黄疸或高胆红素血症是新生儿期需要引起注意的最常见的问题。多数情况下，新生儿黄疸是间接胆红素升高，是新生儿正常的过渡现象，但血清胆红素水平过高时，因间接胆红素的神经毒性，可导致神经系统损害（又称核黄疸），致终生的神经系统后遗症，甚至死亡。早期监测和管理新生儿黄疸可防止核黄疸的发生。 

     胆红素的代谢

一、胆红素的生成

（一）名词解释

1．胆红素 是胆色素的一种，它是人胆汁中的主要色素，呈橙黄色。是体内血红蛋白的主要代谢产物。胆红素是临床上判定黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标。

2．未结合胆红素 又称间接胆红素，指未经过肝细胞转化，没有与葡糖醛酸结合的胆红素。

3．游离胆红素 指血液中没有与血浆白蛋白结合的未结合胆红素。极易通过血脑屏障进入大脑。

4. 结合胆红素 又称为直接胆红素。未结合胆红素在肝细胞内转化，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素。

（二）胆红素的生成

1．胆红素是从含有血红素的蛋白质分解产生，大多数来源于衰老的红细胞。体内衰老的红细胞被肝脏和脾脏的单核-吞噬细胞系统吞噬和破坏，生成胆红素。红细胞经单核-吞噬细胞系统破坏后所产生的胆红素约占75%。1g血红蛋白分解代谢产生34mg胆红素。

2．约有25%的胆红素来源于其它蛋白质的分解，如肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、过氧化物酶以及骨髓、肝脏中的红细胞前体。

二、胆红素的转运

1．胆红素进入血液循环，除少数游离外，大部分与血浆白蛋白结合，这种与血浆白蛋白结合的间接胆红素是无毒的，不易进入中枢神经系统。

2．当可利用的白蛋白结合位点饱和时，少数未与血浆白蛋白结合的未结合胆红素呈游离状态，游离胆红素是亲脂性的，可以自由的通过细胞膜，对组织细胞有毒性作用，对神经系统的毒性尤为严重，可穿越血脑屏障，导致核黄疸。

3．胆红素在血液中与白蛋白结合，然后运输到肝脏。每克白蛋白可以与大约8.2～10mg的胆红素结合。

4．胆红素与白蛋白结合是可逆的，降低胆红素与白蛋白结合的因素包括①代谢紊乱：酸中毒、缺氧。②低体温。③感染。④药物：水杨酸、磺胺类药物、苯甲酸钠、吲哚美辛、氨苄青霉素（迅速注入时）。⑤游离脂肪酸增加：从乳化脂肪（脂肪乳剂）、饥饿、低体温、低血糖、缺氧等产生。

三、胆红素的转变及排泄

胆红素与白蛋白结合后，被输送到肝脏进行一系列化学反应将胆红素从脂溶性变为水溶性。水溶性的胆红素从胆汁系统运输到胃肠道（gastrointestinal tract， GI）最后经过胃肠道和肾脏排泄。

1．摄取 循环中的胆红素与白蛋白结合，被运送到肝脏进行代谢。在肝脏，胆红素从白蛋白中解离，由肝细胞摄取，转运至肝细胞内质网进一步代谢转变。

2．结合 转运至肝细胞内质网的胆红素，在尿苷葡萄糖醛酸转移酶催化下，与葡萄糖醛酸结合，产生胆红素双葡糖苷酸和少量的葡萄糖醛酸胆红素。这些与葡萄糖醛酸结合的胆红素，即为结合胆红素，为水溶性，可从胆汁中排泄。

3．排泄 肝细胞将结合胆红素分泌致毛细胆管，经胆汁排泄至肠道，在肠道，胆红素经过肠道细菌作用被还原为粪胆素原，随粪便排出体外。

4．肠肝循环 肠道中生成的胆素原绝大部分随粪便排出体外，极少数经肠道β-葡萄糖醛酸酶的作用转化为间接胆红素，通过肠壁吸收再次进入血液循环，然后重新被运输到肝脏再行处理，这一过程称为胆红素的“肠肝循环”。

四、新生儿胆红素代谢特点

1．胆红素生成过多 由于新生儿红细胞数量多、寿命短，肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多，旁路胆红素来源增多，新生儿每天产生的胆红素是成人的两倍。正常新生儿约产生胆红素 8.8mg/kg/d。

2．血浆白蛋白联结胆红素的能力不足 刚出生的新生儿常有不同程度的酸中毒，可减少胆红素与白蛋白的联结，早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低，联结胆红素的量越少。

3．肝细胞处理胆红素的能力差 刚出生的新生儿肝内Y蛋白含量极低，影响肝细胞对胆红素的摄取；肝脏酶系统不成熟，活性差，生成结合胆红素的量少；肝细胞对结合胆红素排泄至胆汁内的功能有暂时缺陷，早产儿更为明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积。

4．肠肝循环的特殊性 刚出生的新生儿肠道菌群尚未完全建立，肠道β-葡萄糖醛酸酶活性相对较高，可以将结合胆红素转变为未结合胆红素，导致未结合胆红素的产生及重吸收增加。此外，胎粪中胆红素含量较多，若胎粪排泄延迟，也可导致胆红素重吸收增加。

5．当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使黄疸加重。                       

 胆红素的代谢

                    

 新生儿高胆红素血症

一、定义    

传统的教科书将新生儿黄疸分为生理性与病理性黄疸，但基于单个血清胆红素值确定所谓“生理性或病理性黄疸”的观点已受到了挑战。目前，较被接受的高胆红素血症风险评估方法是采用日龄或小时龄胆红素值来判断胆红素水平是否属于正常或安全,以及是否需要治疗干预。

新生儿生理性黄疸，是一种非病理性黄疸，它的产生是由于新生儿胆红素正常代谢引起血中胆红素生成增多、清除减少和肠肝循环增加所致。

生理性黄疸的诊断为排除性诊断，其特点是：① 一般情况良好②足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3～5天出现，5～7天达高峰，7～9天消退，最长可延迟到3～4周。③每日血清胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl），或每小时＜0.5mg/dl。④血清总胆红素值尚未达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准，或尚未超过小时胆红素列线图的第95百分位。

目前，已不再建议使用“生理性黄疸”和“病理性黄疸”，取而代之的是“新生儿高胆红素血症”这一专业术语，新生儿出生后胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。对于胎龄≥35周的新生儿，目前多采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预依据。当血清总胆红素（total serum bilirubin, TSB）大于第95百分位小时胆红素值时定义为高胆红素血症，应予以干预。

根据胆红素水平升高程度不同，胎龄≥35 周新生儿高胆红素血症还可以分为：重度高胆红素血症：TSB 峰值超过 342μmol/L(20mg/dl)；极重度高胆红素血症：TSB 峰值超过 427μmol/L(25mg/dl)；危险性高胆红素血症：TSB 峰值超过 510μmol/L(30 mg/dl)。 

高危因素越多，患重度高胆红素血症的机会越多，发生胆红素脑病的机会也越大，新生儿溶血病、窒息、缺氧、酸中毒、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等即属于高危因素。有以下特征表明有重度高胆红素血症：①出生后24小时内出现黄疸（通常由于溶血引起胆红素增加 ）。 ②血清总胆红素大于第95百分位的小时胆红素值（见图3-5-3）。 ③血清总胆红素上升率每小时大于0.2mg/dl（3.4μmol/L）。④足月新生儿黄疸持续超过2周。⑤总胆红素＜5mg/dl（86μmol/L）时直接胆红素浓度＞1mg/dl（17μmol/L），或者总胆红素≥5mg/dl（86μmol/L），直接胆红素超过总胆红素20% 。

二、胎龄＞35周新生儿高胆红素血症的评估

（一）胎龄＞35周新生儿黄疸的实验室检查

1．如果新生儿在出生后24小时内出现黄疸或黄疸程度超过正常数值，要测经皮胆红素 （transcutaneous bilirubin, TCB）和/或血清总胆红素（TSB）。

2．如果新生儿接受光疗或者TSB上升快，超过新生儿日龄正常值上限，不能用病史和体检解释时，要检测血型和抗人球蛋白试验、血常规和涂片检查，并测量直接和间接胆红素。可选择检查网织红细胞计数、G6PD等。在4～24小时内根据新生儿日龄和TSB水平重复测TSB。

3．如果TSB浓度达到换血治疗的水平或者光疗无效，查网织红细胞计数、G6PD、血白蛋白等。结合胆红素升高，做尿常规和尿培养，必要时行血培养。

4．如果年龄＞3周时出现黄疸或新生儿患有其他疾病，检测血清总胆红素和直接 (间接) 胆红素水平。如果直接胆红素升高，查找胆汁淤积的原因。筛查半乳糖血症，检查新生儿甲状腺功能，评估是否有甲状腺功能低下。 

（二）美国儿科学会建议的高胆红素血症的评估方法

图：新生儿黄疸的管理程序图：

图：根据2840名胎龄 ≥ 36周、体重 ≥ 2000g或胎龄 ≥ 35周、体重 ≥ 2500g的正常新生儿基于出生后年龄以小时计的血清胆红素数值而设计的高胆红素血症特异的风险列线图： 

 

（三）美国儿科学会关于出生胎龄≥35周新生儿黄疸的管理指南要点

1．对临床医生的建议

（1）支持并促进母乳喂养。

（2）新生儿病房建立评估高胆红素血症的操作规程。

（3）新生儿出生后24小时内出现黄疸，测量血清总胆红素（TSB）或经皮胆红素（TCB）水平。

（4）要意识到目测评估黄疸的程度会有误差，特别是肤色较深的新生儿。

（5）新生儿以小时和日龄来解读胆红素水平 。

（6）胎龄小于38周的新生儿，特别是纯母乳喂养，发生高胆红素血症的风险较高，需要更密切的观察和监测。

（7）所有新生儿在出院前都要系统评估重度高胆红素血症的危险因素。

（8）给新生儿的家长提供书面和口头的有关新生儿黄疸的信息。

（9）根据出院时间和高胆危险因素的评估给新生儿提供适当的随诊时间。

（10）需要时给新生儿提供光疗或换血疗法。

2．高胆红素血症新生儿出院前的评估

（1）临床检查和测量血清总胆红素（TSB）。

（2）血清总胆红素水平（TSB）应绘制在黄疸管理曲线图中（图3-5-3）（基于年龄的小时数）来决定随诊的建议。

（3）新生儿高胆红素血症的危险因素：

1）纯母乳喂养的新生儿。

2）已知的溶血性疾病（例如G6PD缺乏症）。

3）胎龄35～37 ^6/7周。

4）糖尿病母亲的新生儿。

5）有兄弟姐妹接受光疗的家族史。

6）丢失体重大于出生体重的10%。

7）出生时有头颅血肿或明显瘀斑。

8）出院年龄不到24小时。

9）出院前观察有黄疸。

10）血型不合及合并直接抗人球蛋白试验（Coombs或DAT）阳性。  

3．随诊时间 按照出院前胆红素评估程序图来评估高胆红素血症的危险性而决定随诊时间。 

（1）高风险区，24小时内随诊。

（2）中高风险区，由私人医生随访或在24～48小时内由哺乳顾问随访。

（3）中低风险区，建议出生后第5天由私人医生或者护士随访。

（4）低风险区，建议出生后第5天由私人医生或护士随访。

（5）实验室检查辅助新生儿黄疸的评估。

1）总胆红素和直接胆红素（如果直接胆红素＞2mg/dl退出程序图，开始探讨胆汁淤积的可能）：①取血，②住院期间医生和护士观察有无黄疸出现，③出院前评估黄疸值所处的风险区位而定随访时间。

2）出生24小时内出现黄疸，要检查总胆红素、直接胆红素、血型和DAT（如果母亲是O型血）。

3）其他实验室检查：血常规、网织红细胞计数、血红蛋白电泳、G6PD水平、甲状腺功能测定、尿检查（排除半乳糖血症）、电解质（评估脱水）等。

三、对于胎龄＜35周新生儿高胆红素血症的评估

普遍认为，胎龄＜35周的早产儿比足月儿发生胆红素相关性脑损伤的风险更高。

（一）早产儿高胆红素血症

1．早产儿胆红素脑病

（1）有研究证实，早产儿（胎龄25～29周）的血清白蛋白水平非常低，范围为1.4～2.1g/dl，因此血清总胆红素在8.7～11.9mg/dl（148～204μmol/L ）的较低水平也可发生胆红素脑病（俗称核黄疸）的典型MRI表现。

（2）有研究表明，在超低出生体重儿（Extremely low birth weight，ELBW）的回顾性分析中，血清总胆红素的峰值在5～12 mg/dl（85～204μmol/L ）这个范围，与死亡、神经发育障碍、听力障碍及精神运动发育障碍有直接关系。

（3）还有研究表明，对早产儿黄疸积极进行光疗可明显降低神经发育障碍、 听力损失、严重残疾和手足徐动症的发生。

2．游离胆红素

（1）胆红素与白蛋白结合率与胆红素和血浆白蛋白浓度比值成正比，并与胆红素结合的亲和力 （胆红素白蛋白结合强度）成正比。当胆红素超过白蛋白最大结合能力或白蛋白亲和力降低时，游离胆红素的比例明显增加。

（2）胆红素与白蛋白的亲和力在存在败血症、酸中毒、缺氧、游离脂肪酸和各种与白蛋白结合药物时可能会降低。

（3）在循环中大多数胆红素与白蛋白结合，小部分呈游离状态。游离胆红素的浓度被认为是决定新生儿黄疸的具有生物学效应的胆红素，包括神经毒性，而且已经证明游离胆红素升高与早产儿的神经发育障碍和核黄疸有关。

（4）游离胆红素的实验室检查还没有应用于临床。有专家建议用胆红素（mg/dl）与白蛋白（g/dl）的比值来代替游离胆红素的测量。

（5）目前，没有对胎龄小于35周的新生儿使用游离胆红素水平管理新生儿黄疸的建议。对于有低白蛋白水平的新生儿在较低的血清总胆红素水平的情况下即开始治疗可能有助于预防核黄疸的发生。 

（二）胎龄＜35周的新生儿光疗

1．光疗对于新生儿高胆红素血症的治疗有效并大大降低了早产儿换血的需要。

2．早产儿进行积极光疗能有效预防神经发育障碍的发生，但是出生体重501g～750g的新生儿接受积极光疗后死亡率增加5%。死亡率增加的原因尚不清楚。这些不成熟的婴儿皮肤胶质菲薄，光线容易穿透皮肤达到更深的皮下组织。有证据表明，光疗可以引起细胞膜和DNA氧化损伤，可能导致不良后果。建议使用低辐射光疗。

3．大多数胎龄 35周新生儿的光疗是预防性的，目的是防止血清总胆红素水平进一步升高。

4．出生体重小于750g的新生儿，应该在较低的胆红素水平进行光疗，如果血清总胆红素水平继续上升，需增加皮肤暴露面积或增加辐射量。

5．胎龄＜35周的早产儿使用光疗和换血的血清总胆红素值的建议（下表）

表：胎龄＜35周的早产儿使用光疗和换血的血清总胆红素值的建议

胎龄               光疗                      换血 (周)        血清总胆红素水平 (mg /dl)           血清总胆红素水平 (mg /dl)

    <28              5–6                    11–14

    28–29          6–8                 12–14

    30–31          8–10                   13 - 16

    32–33           10–12                15–18

    34–34         12–14                 17–19

（1）对于胆红素神经毒性风险较高的新生儿包括胎龄小，血清白蛋白＜2.5g/dl，血清总胆红素水平上升快，提示溶血病以及病情不稳定的新生儿，光疗和换血的总胆红素水平使用上表的低限数值

（2）当新生儿暴露最大皮肤表皮面积并接收高密度光疗、血清总胆红素水平仍继续升高到换血水平时，建议换血治疗。 

（3）光疗及换血标准要参考总胆红素值，一般不用未结合胆红素值为标准。 

（4）胎龄 26周的新生儿，出生后选择早期进行预防性光疗。

（5）参考胎龄来决定光疗，例如，出生胎龄29  ^{0 / 7}周的婴儿7天时，使用胎龄为30^{0 / 7}周的血清总胆红素水平。 

（6）当血清总胆红素水平低于同胎龄开始光疗水平1～2mg/dl时，停止光疗。 当血清总胆红素水平下降并不再需要光疗时，可停止血清总胆红素值的测量。

（7）测量血清白蛋白水平。

（8）出生体重 ≤ 1000g的新生儿接受光疗可能增加死亡率，需谨慎使用较低的辐射水平。这些患儿大多是预防性光疗，防止血清总胆红素进一步增加，所以通常不需要用高辐射水平的光疗。如果血清总胆红素水平继续上升，应提供额外的光疗和增加体表暴露面积（光疗要在婴儿的上方和下方，暖箱周围使用反射材料）。如果血清总胆红素水平仍继续上升，应使用照射更强的设备增加照射的强度或把头顶上的灯移近婴儿。荧光灯和LED光源可以接近婴儿，但卤钨灯或钨丝有造成烧伤的危险，应避免。   

四、和母乳喂养相关的黄疸

（一）母乳喂养性黄疸

母乳喂养性黄疸的特点：①发生早，在出生后第2～4天开始。②与早期母乳喂养次数不够和随后液体、热量摄入不足有关。 ③可以用频繁哺乳和补充葡萄糖水而避免黄疸发生。

（二）母乳性黄疸

母乳性黄疸的特点：①发生晚，通常在出生后第4～7天开始。②约10%～30%母乳喂养的新生儿在出生后2～6周发生。③胆红素水平（TSB）可达到12～20mg/dl，并可在高水平维持长达2个月。④公认为生理性黄疸时间延长。⑤与母乳成份有关。发生机制可能包括以下方面：继发于孕二醇和非酯化脂肪酸对葡萄糖醛酸转移酶的抑制而导致胆红素结合减少；母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶活力增加而导致胆红素肠肝循环增加。

（三）母乳喂养性和母乳性黄疸的处理

健康足月新生儿的母乳喂养性或母乳性黄疸，胆红素水平（TSB）在12mg/dl～17mg/dl，可以选择下面的方法：

1.增加哺乳次数到每天8～12次，12～24小时后复查血清胆红素水平（TSB）。帮助母亲了解母乳性黄疸相对良性的性质。本建议是根据已经建立了有效的母乳喂养，母亲有丰富的乳汁和新生儿能有效吸吮的基础上。母乳喂养也可以用手动或电动吸奶泵吸奶，然后再通过奶瓶给新生儿补充营养。  

2.继续母乳喂养并给新生儿补充配方奶增加营养。

3.通常不建议临时中断母乳喂养，除非血清胆红素浓度达到20mg/dl（340µmol/L）。

4.对于血清胆红素（TSB）水平 17～25mg/dl（294～430µmol/L）的新生儿，在先前所述治疗的同时加用光疗。可以参考美国儿科学会健康足月新生儿高胆红素血症的管理。

5.降低胆红素水平最快速的方法是中断母乳喂养24小时，使用配方奶喂养，并使用光疗；但大多数新生儿，中断母乳喂养是不必要的，也是不可取的。

6.光疗可以使用标准光疗单位和光疗纤维毯。

五、高胆红素血症的治疗

（一）光疗    

光疗是新生儿高胆红素血症的主要治疗方法。光疗有效时，胆红素水平每小时可下降0.5～1mg/dl，治疗24小时后，胆红素水平下降30～40%¹⁰⁷。

1．光疗的机制^3.107 光疗使用蓝绿色光谱的光可以改变胆红素的形状和结构，将胆红素分子转化为更容易从尿液和粪便中排出体外的形式。  

（1）感光氧化（作用）：仅占光解胆红素的15%。将胆红素氧化为水溶性结构而从尿中排出。

（2）光致胆红素异构化：是光疗的主要作用机理，将胆红素转换为水溶性结构，和没有成为结合胆红素之前可以从肝脏排泄的分子构造相同而分子构型不同的异构体。

（3）增加肝脏排泄未结合胆红素以及加快肠道对胆红素的运输。

2．光疗的效果取决于

（1）光源的能量输出：胆红素主要吸收450～460nm波长的光。光穿透皮肤的能力很重要，波长越长，穿透力越强。因此，在光疗灯的主要蓝色区域（光谱波长460～490 nm）可能是最有效的。

（2）新生儿与光源的距离：光源与新生儿皮肤之间的距离越大，光的能量越是减小。这个距离不应大于50cm（20英寸）或可以更小（小到10cm）。但要监测新生儿体温。

（3）新生儿皮肤暴露的面积：光疗时皮肤暴露面积越大，疗效越好。

3．光疗方式 根据使用的设备，按照制造商的要求使用。可有以下不同的方式：①蓝光箱；②蓝光灯；③聚光灯；④蓝光纤维毯。

4．光疗的指导方针¹⁰³

（1）使用下图3-5-4：在确定风险后，将血清总胆红素值在图中对应位置标示。

（2）如果血清总胆红素水平在指定的风险线以上，表示需要光疗。

（3）光疗4～6小时后复查胆红素，然后根据临床情况每12～24小时复查一次。

（4）如果光疗后胆红素未下降，考虑评估黄疸的其他原因。

（5）美国儿科学会不支持中断健康足月新生儿母乳喂养并鼓励继续频繁哺乳（每24小时至少哺乳8～10次）。根据母亲的意见与医生的判断来决定是否在治疗同时补充配方奶或暂时中断母乳喂养。

（6）光疗的副作用很少。包括：①体温不稳定；②不显性失水增加；③视网膜损伤，光疗时要使用眼罩遮住眼睛；④大便增加；⑤临时性的乳糖不耐受；⑥血小板减少。⑦皮肤红肿不适（晒伤）；⑧皮肤干痒；⑨皮疹。

图：胎龄35周以上的住院新生儿光疗指南

注意：这个指南是根据有限的证据得来，这里显示的胆红素水平是近似值。

上图使用中应该注意：①显示数据为总胆红素，而不是间接胆红素；②风险因素：同种免疫溶血性疾病、G6PD缺乏症、窒息、嗜睡、体温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白＜3g/L；③胎龄35～37 ^6/7周的健康新生儿，可以在总胆红素水平的中等风险线开始治疗；④胎龄接近35周的新生儿可以在总胆红素水平的低危险线治疗，胎龄接近37^6/7周的新生儿可以在总胆红素水平的较高危险线治疗。

5．禁忌症     

（1）使用光敏药物，诊断为先天性卟啉症或有家族病史的卟啉症。

（2）新生儿胆汁淤积性黄疸，高直接胆红素血症光疗后可能出现皮肤呈灰棕色，俗称“青铜症”。病因不明确，可能是由于卟啉的积累，青铜症是短暂的皮肤变色，停止光疗后消失。

（3）高直接胆红素血症不是光疗的绝对禁忌症。

6．光疗时护理

（1）光疗时一定要保护好眼睛，给新生儿戴上眼罩。如果使用经皮监测胆红素，要在光疗前将监测处的皮肤用遮光贴覆盖，以免影响监测的准确性。

（2）光疗时要密切监测体温，以防体温过高。

（3）光疗开始后，必须至少每12～24小时检测一次胆红素水平。

（4）光疗停止后，应至少每24小时测量一次总胆红素水平，警惕高胆红素血症反弹。

（二）药物治疗

1．静脉注射丙种球蛋白 确诊新生儿溶血病者可采用静脉注射丙种球蛋白0.5-1.0g/kg 于2-4 h 静脉滴注。必要时可12h后重复使用1剂。  

2．白蛋白 当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平＜25 g/L的新生儿，可补充白蛋白1g/kg，以增加胆红素和白蛋白的联结，减少血液中的游离胆红素。若白蛋白水平正常，则没有必要额外补充白蛋白。若存在酸中毒，应先纠酸。

（三）换血疗法

换血疗法是治疗高胆红素血症最迅速的方法。主要用于重症母婴血型不合的溶血病，可及时换出抗体和致敏红细胞、减轻溶血；降低血清胆红素浓度，防止胆红素脑病；同时纠正贫血，防止心力衰竭。目前换血采用新鲜全血或红细胞悬液与血浆混合的血。

1．换血方法

（1）建立两个中心静脉插管：一个抽血，一个输血。

（2）换血过程大约取代 85%的新生儿血容量。

（3）换血结束后可降低胆红素水平40%。换血期间，两倍的新生儿血容量（150～180ml/kg）在小量多次交换中进行。

（4）缓慢抽出病人的血液（通常约5～20毫升/次，根据病人的大小与疾病的严重程度而定），将新鲜等量的、预热过的血液或血浆输入病人体内。重复这一过程直到预定的血容量被取代。每次换血量不超过总血量的10%。

（5）换血可以治疗免疫性溶血病：

1）去除产生抗体的红细胞。

2）去除母体抗体。

3）纠正贫血。

2．换血适应症 溶血性疾病和早产儿应在低胆红素水平接受光疗和交换输血。

图：胎龄≥35周新生儿高胆红素血症换血疗法的血清胆红素水平

     （1）新生儿红细胞增多症。

（2）Rh血型不合导致的新生儿溶血病。

（3）严重的新生儿黄疸光疗效果不好时。

（4）严重镰状细胞危象。

3．副作用 一般风险等同于输血。其他的并发症包括：

（1）输血相关的并发症。

（2）与脐静脉插管有关的并发症。

（3）血凝块及血小板减少症。

（4）血液电解质的变化（高或低钾、低钙、低糖、低镁、血液中酸碱平衡紊乱）。

（5）心脏和肺的问题：心律失常、心脏骤停。

（6）感染（风险很低）。

（7）如果没有足够的血液替代，可能出现休克。

4．监测   

新生儿在换血后可能需要在医院监测几天。住院时间长短取决于原发病。护士在换血过程中主要是协助医生，评估病情，监测生命体征和记录整个过程。

六、新生儿高胆红素血症的护理

（一）评估

评估婴儿的一般情况、喂养和黄疸出现时间，协助实验室测量胆红素水平（经皮测量或测量血清总胆红素）。

（二）治疗管理

1．喂养，保证新生儿不脱水。

2．遵照医生医嘱开始光疗

（1）保护眼睛：开始光疗前，使用眼罩遮盖新生儿的眼睛。眼罩大小要适当，避免压力过大，避免堵塞鼻孔。

（2）光疗前使用避光帖贴到新生儿的额部皮肤，该处皮肤用来经皮肤测量胆红素。

（3）脱掉新生儿的衣服，可以保留尿布，但尽可能将更多的皮肤暴露在光疗灯下。

（4）每班开始的时候要使用特殊的仪器测量光源的强度：10～15μW/(cm²·nm)为常规的剂量（参照光源制造商的说明或遵医嘱）并记录到病历上。如果医嘱需要高密度的光疗，光输出将保持在35μW/(cm²·nm)或更大。见上图。

（5）光源与新生儿皮肤之间的距离：参考光源厂家的说明书，避免过热。荧光灯的距离为45～50cm。足月和近足月儿应该在新生儿床上接受光疗，光源应该尽可能的接近新生儿，通常在10～15cm。

（6）光疗开始30分钟后测量并记录新生儿体温，开始每30分钟测量一次直到稳定，随后每3小时监测一次，必要时使用额外的热源（辐射床或暖箱）保持新生儿体温。新生儿的温度必须保持在同胎龄的正常范围：①足月儿：36.5 ～ 37.2 ℃。②早产儿：36.3 ～ 37℃。

（7）每次喂养后更换体位以保证最大限度的将患儿皮肤暴露于光源下。喂养时候关灯，去除眼罩。对于禁食患儿，每班关灯并去除眼罩10～15分钟。

（8）每天监测新生儿体重，鼓励母亲频繁哺乳以保证液体入量。

（9）记录尿量。

（10）鼓励母婴交流。

（11）如果新生儿接受光疗时额部的避光帖脱落，不能使用经皮胆红素测定，遵医嘱进行血清胆红素水平测量。重新帖上避光帖，此处皮肤48小时后才可用于经皮胆红素水平测量。监测胆红素值时暂停光疗。

（12）皮肤应用油性软膏后，暂停光疗30分钟。

图：光疗的护理：

 

3．换血疗法的护理

（1）原则

1）换血疗法只在新生儿重症监护室进行。

2）换血过程中，护士必须在新生儿的床边观察护理，每15分钟检查并记录一次生命体征，每30分钟检查并记录一次血糖。

3）换血前要禁食，否则经口插入胃管吸出所有的胃内容物。

4）换血前提前通知血库，准备血液。

5）血液必须按照医院的规定检查、核对。

（2）准备工作

1）脐血管插管所需要的用品。

2）血液过滤器和输血管。

3）血液加温器的管道。

4）必要时使用新生儿约束装置。

5）胃管（需要时）。

（3）表格

1）NICU重症护理流程记录。

2）使用血液或血液制品的家长签字同意书，包括信息内容的书面材料。

3）家长签字同意书。

4）伴随血袋的输血记录单。

（4）操作过程

1）确认医嘱。

2）确认家长签字同意插入脐血管插管，同意使用血液制品，同意进行换血疗法。

3）最后审核程序：确认病人信息、血型、诊断、操作、完善的家属签字同意书。

4）帮助医生进行脐血管插管。

5）使用无菌技术打开输血盘。

6）将废血容器固定到床边。

7）从血库取得血液，按照医院规定检查核对。

8）按照制造商的说明，安装并开始使用血液加温器。

9）穿刺血袋和填充过滤器达3/4满。

10）将输血管连接到血液加温器管道上。

11）将输血管与血液加温管充满血液。

12）将血液加温器管用旋塞阀与交换输血管连接，要确保管道内没有气泡。

13）遵医嘱采集换血前的血液标本。

14）在新生儿病历和输血记录单上记录换血前的生命体征：体温、呼吸、心率、血压和血糖。

15）整个换血过程中每15分钟检查并记录新生儿的生命体征。

16）在NICU重症护理流程记录表上记录每次进出的血液量，注意医生每次和总共交换的血液量。

17）口头回应医生陈述的进和出血容量。

（5）换血过程完毕后

1）将血液放进生物处理容器。

2）观察输血反应，如果有必要的话填写输血反应调查单。

3）遵医嘱进行交换后的血液检验。

4）换血后至少每15分钟评估和记录生命体征一次，共2次。

5）新生儿病历需记录换血开始时间、结束时间和新生儿对换血过程的耐受情况。

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