NICU护理－从宫内生活到宫外生活的适应（出生时新生儿的生理变化）

 

解剖和生理的变化

 

一、胎盘和胎儿循环的特点

（一）胎盘的特点

1．通过血液运输氧气、二氧化碳以及排泄代谢废物。

2．代谢率高，胎盘可利用来自母体三分之一的氧气和葡萄糖来供应自身的代谢所需。

3．循环阻力低，胎盘接受大约 50% 的胎儿心输出量。

4．子宫静脉血的二氧化碳分压为38mmHg，氧分压（oxygen partial pressure，PO₂）为40～50mmHg，pH为7.36。

（二）胎儿分流/血流（见图: 胎儿循环)

1．脐静脉 (PO₂ 32～35mmHg) 将含氧的血液从胎盘带给胎儿。 

2．静脉导管40～60%脐静脉血液绕过肝脏通过静脉导管到达下腔静脉 (Inferior vena cava，IVC) 。静脉导管阻力很小，允许大部分相对氧合度高的血液直接进入心脏；而另一部分则通过肝脏的肝静脉进入下腔静脉。这部分混合血的氧分压（PO₂）稍微低一些。 

3．下腔静脉（IVC）和来自冠状窦的血液 (PO₂ 25～28mmHg) ，流入右心房，大部分从右心房通过卵圆孔分流到达左心房。上腔静脉(superior vena cava，SVC)的血液，也回到右心房，大多数流到右心室。房间隔嵴部将来自下腔静脉的血液分成两股，其中50% 到 60% 的下腔静脉血液通过卵圆孔分流到左心房，而剩余的留在右心房与来自上腔静脉和冠状窦氧合度差的血液混合。

4．左心房接受通过卵圆孔而来的右心房血液，和少量通过肺静脉而来的肺血混合。

5．左心室血液 (PO₂ 25～28mmHg) 是通过右心房-卵圆孔-左心房这样通道而来的下腔静脉血液。左心室血液泵到主动脉，通过主动脉弓的上部到达大脑。大约90% 的血液通过升主动脉来营养冠状动脉、颈动脉和锁骨下动脉，即大脑和上肢。

6．上腔静脉（SVC）接收从大脑和上肢没有氧化的血液， 97%进入右心房并通过三尖瓣流入右心室，仅有3%经卵圆孔流入左心房。

7．来自上腔静脉非氧化的血液和来自下腔静脉的没有通过卵圆孔直接分流到左心房的氧化血液在右心房混合。

8．右心室是占主导地位的心室 (PO₂19～22mmHg)，射血量大约占心脏总输出量的66%。大多数血液通过动脉导管分流离开肺，进入降主动脉，供应肾脏和肠道。然后分成两条动脉，最后回到胎盘。  

9．动脉导管大小与主动脉相等，它连接肺动脉和降主动脉，血流通过动脉导管从右向左（肺动脉到主动脉）分流，因为肺血管阻力高，而胎盘循环阻力很小。此通道的开放是由子宫内低的氧气张力和前列腺素E2扩张血管来维持的。  

10．肺血管血流低 (仅仅有8～10%右心室的输出量) 是因为肺血管阻力过高而引起。

11．降主动脉供应肾脏和肠道，分成两条动脉将血液送回到胎盘氧化。

 

 图: 循环胎儿

 

二、胎儿肺的特点

（一）胎儿肺血流量低

    部分原因为胎儿肺毛细血管被胎儿肺内液体压迫所致。

（二）肺动脉

    胎儿肺动脉有很厚的肌肉层，它们对胎儿正常的低氧分压很敏感并主动收缩。所以，在胎儿期，肺循环阻力是升高的。

（三）肺液体的分泌

    胎儿肺一直在分泌液体，直到接近足月时减少。足月儿肺含有30ml/kg体重的血浆超滤液，与出生后胸腔气体25ml/kg体重的体积相近。适当含量的液体是胎儿肺正常发育所必须的，液体通过气管进出胎儿的肺脏。

（四）胎儿的呼吸

    胎龄11周就可以监测到胎儿的呼吸运动，它们有助于胎儿肺的发育。

（五）表面活性物质

    胎龄20周，胎儿肺开始分泌表面活性物质到羊水里。肺表面活性物质的数量在胎儿肺脏和羊水中都随着胎龄的增加而增加，大约胎龄34周时，它可以支持出生后的呼吸。

三、胎儿的代谢和血液学

(一) 葡萄糖

    胎儿血葡萄糖浓度为母亲血糖浓度的 70%～80%。

（二）糖元

    胎儿期大量的糖元储存 (约为成人的2～10 倍) 给新生儿的过渡期提供了能源储存。

（三）血红蛋白

    胎儿血红蛋白对氧的亲和力增加。胎儿血红蛋白在胎龄32～36周逐渐被成人血红蛋白替代，到足月大约81%的血红蛋白为成人血红蛋白。

四、分娩

（一）胎盘

    子宫收缩时母亲胎盘的血流中断。

（二）应激激素

    肾上腺髓质缺氧时分泌应激激素（主要为去甲肾上腺素）。

五、分娩时新生儿心肺的改变（适应）

（一）心血管的改变

1．脐带阻断

（1）胎盘从胎儿的循环中分离，脐血管收缩。

（2）当低阻力的胎盘循环阻断后，体循环的血压增高，体循环血管阻力升高超过了肺循环阻力。

2．三个主要的胎儿血流通道 (静脉导管、卵圆孔和动脉导管) 在新生儿过渡期间功能上关闭。

（1）动脉导管：肺开始提供有效的血液氧化，动脉血氧分压开始升高。动脉血氧分压的升高刺激动脉导管收缩。胎盘的移出降低了新生儿血液中前列腺素的水平，更进一步促进了动脉导管的关闭。

（2）卵圆孔：肺循环阻力的下降导致右心室和右心房压力下降，而体循环阻力的增加导致左心房和左心室压力增加，导致卵圆孔功能上关闭。卵圆孔在出生后第一个月内由沉淀下来的纤维蛋白和细胞等封闭，导致卵圆孔解剖上的关闭。卵圆孔在解剖学关闭之前，任何引起右心房压力明显增加的因素都可能会使卵圆孔再次开放，而导致右向左分流。

(3）静脉导管：出生后没有了脐静脉血的回流，导致静脉导管的关闭。静脉导管在出生后的2～3天内功能上关闭，然后变为静脉韧带。

六、出生后的循环

         图：出生后的正常循环。

1. 从上腔静脉和下腔静脉而来的体循环静脉血进入右心房。

2. 不含氧的血液进入右心室，通过肺动脉进入肺循环进行氧化。

3. 氧化了的血液通过肺静脉回到左心房。

4. 这些血液通过左心室进入主动脉给体循环提供含氧的血液。

七、出生后肺的改变

    肺是气体交换的器官。简短的呼吸在没有出生之前就开始了，出生后，这种持续的呼吸活动和反射功能已经成熟了。 

（一）出生后第一次呼吸

    在正常分娩过程中，子宫收缩导致母体-胎盘间血流间断停止而引起轻度高碳酸血症、低氧血症和酸中毒。pH值降低直接刺激呼吸中枢，氧分压降低和二氧化碳分压升高通过中枢和周围化学感受器刺激呼吸中枢。其它的刺激包括寒冷、灯光、声音和触摸等都可刺激呼吸。

（二）空气进入肺部

1．第一次呼吸使空气进入肺部，肺的通气将液体推进间质组织，通过淋巴系统和肺循环系统吸收。这个过程的发生速度在各个新生儿不尽相同，在这个过程完成之前，可能会听到肺部有细湿啰音。

2．氧分压升高使肺血管扩张，肺循环阻力逐渐降低，直到生后2～3周时达到成人水平。

3．经产道分娩时胸腔受到挤压后，将排出近三分之一的肺液，胸壁反弹引起空气吸入并使肺膨胀。由于新生儿膈肌的高静息水平，第一次呼吸胸腔负压可能达到40～80cmH₂O。随后新生儿正常呼吸需要15～20cmH₂O的压力。

（三）呼吸的建立与维持

1．新生儿出生后第一次呼吸通常发生在20秒内，引起第一次呼吸的机制是一个复杂的、多因素综合产生的结果。

2．呼吸建立后，要维持有效的呼吸，肺泡表面活性物质不可缺少，肺泡表面活性物质的存在，使肺泡气液面的表面张力降低，使肺的膨胀压不随肺泡半径的缩小而增大，从而维持了呼吸的稳定性。

3．表面活性物质是一种完整的脂蛋白，是由肺泡Ⅱ型细胞产生的；新生儿出生时儿茶酚胺水平增加，表面活性物质的分泌增加。表面活性物质可以在空气-水的接触面降低表面张力。表面活性物质可以在呼气末降低肺泡的表面张力，使肺泡稳定而预防肺泡萎陷。

4．出生后数小时由于循环血中的儿茶酚胺而得到改善。儿茶酚胺（特别是肾上腺素）可以减低肺液的分泌和增加淋巴系统对肺液的吸收而清洁肺部。

 参考文献：

• M. Terese Verklan & Marlene Walden. Neonatal intensive care nursing  3^rd ed (M).  St. Louis, USA: Elsevier (USA); 2004.

NICU护理－从宫内生活到宫外生活的适应（ 胎儿的生理特点）

 

从卵子受精开始到胎儿成熟分娩共历经40周，分为三个阶段：妊娠早期、中期和晚期。

早期妊娠

    妊娠前3个月为妊娠早期，即妊娠初期。在受孕后，胎儿很快开始发育，妊娠初期历经胚卵期、胚胎期和胎儿期。

一、胚卵期（受精卵）

1．第1～2周 在妊娠开始的前两周，母亲的身体做好了准备。受孕通常发生在母亲末次月经开始后的第2周。 

2．第3周 受精。精子和卵子在输卵管里结合，形成一个单细胞的受精卵。如果有多个卵子排出并受精，就可能会有多个受精卵。受精卵有46条染色体，23条来自母亲，另外23条来自父亲。这些染色体将会有助于胎儿性别、特征如眼睛和头发的颜色以及个性和智力等的形成。受精后，受精卵很快从输卵管内运行到子宫。同时受精卵开始很快分裂形成像桑葚一样小小的细胞团。

3．第4周 胚囊着床（植入）。受精卵到达子宫的时候，这个快速分裂的细胞球已经成为胚囊，并分为两个部分，内层的细胞群将变成胚胎，外层的细胞群在与子宫接触的地方深入子宫壁来获取营养形成胎盘。这个过程称为着床（植入）。胎盘在整个孕期营养保护胎儿。

二、胚胎期

1．第5周 胚胎期开始。孕第5周，也就是受孕的第3周，胚胎期开始。这时胎儿的大脑、脊髓、心脏和其它器官开始形成。胚胎这时候分为三层，上层即外胚层，将形成胎儿的皮肤、中枢和周围神经系统、眼睛、内耳和许多的结缔组织。胎儿的心脏和循环系统在中间的细胞层，称中胚层，中胚层也是胎儿的骨头、肌肉、肾脏和生殖系统的基础。内层细胞称内胚层，将变成原始消化管的粘膜内层。胎儿的肺、小肠和膀胱将从这里发育。第5周末，胚胎就像钢笔尖大小。

2．第6周 神经管闭合。这一周生长很快，胚胎背部的神经管开始闭合，心脏开始有节律的跳动。胚胎基本的面部形状开始出现，包括将要形成内耳的通道和形成部分下颌的弓形。胚胎的身体开始形成一个“C”形弯曲。可以看见四肢的小萌芽。

3．第7周 胚胎的头部发育。孕7周，胚胎的大脑和面部飞速发育，可以看到小小的鼻孔，眼睛开始形成。第6周形成的上肢萌芽开始发育成叶片状。到这周末，胚胎像铅笔的橡皮头那样大小。

4．第8周 孕8周，胚胎的上下肢长的更长一些，手指和脚趾开始形成。大脑持续形成，耳壳部分开始形成，并可以看到胚胎的眼睛。上唇和鼻子开始形成，躯干开始变直。肺开始形成。到这周末，胚胎大概有13mm长。

5．第9周 孕9周，胚胎的上肢生长、骨骼发育、肘部可以弯曲、脚趾也开始形成。胚胎的眼皮和耳朵继续生长发育。乳头和毛囊开始形成。所有的基本器官开始形成。在本周末，胚胎大概有20mm长。

6．第10周 孕10周，胚胎的面部继续发育，头部变得更圆了。颈部也开始生长发育。胚胎的眼皮开始合上以保护生长发育中的眼睛。外耳廓开始成形。肠道开始旋转。

三、胎儿期

    妊娠第十周末是胚胎期的结束，也是胎儿期的开始。

1．第11周 孕11周，胎儿的头部仍然是整个身体长度的一半，面部已经发育良好。胎儿的身体在以后数周里快速生长，四肢细长。从这一周开始，胎儿开始正式被称为胎儿。胎儿两只眼睛间的间距很大，上下眼皮直到妊娠28周前都是融合在一起的，耳朵位置偏下。胎儿的肝脏开始产生红细胞。到这周末，胎儿的外生殖器开始生长发育，形成阴茎或者阴蒂和阴唇。此时，胎儿顶臀长约为50mm，体重几乎达到8g。

2．第12周 孕12周，胎儿开始长指甲，可以握拳。胎儿这时已经具有人类的轮廓。胎儿顶臀长约为60mm，体重约14g。

                     中期妊娠

    妊娠中间3个月为妊娠中期。胎儿的生长发育在妊娠中期开始有了新的意义。突出表现为可以辨别胎儿的性别和感觉到胎动。随着孕周增加，胎儿变得更加真实。孕妇在例行检查的时候可以听到胎心，孕妇腹部开始增大。同时，胎儿的生长也有了新的意义。2个月前，胎儿仅仅是一团细胞，而现在胎儿有了有功能的器官、神经和肌肉。 

一、第13周和第14周

1．孕13周 胎儿的肠道继续生长。胎儿开始产生尿液并将它们排泄到羊水里。上下肢和头部开始产生骨组织。

2．孕14周 胎儿的上肢几乎达到了新生儿出生时的长度，胎儿的颈部更加明显可见。胎儿的脾脏开始产生红细胞。胎儿的性别在这一周或者下一周会变得明显。女性卵巢的卵泡开始形成，男性的前列腺开始呈现。此时，胎儿的顶臀长可达到了90mm，体重约40g。

二、第15周和第16周

    胎儿的骨骼开始变硬，开始有吸吮动作。

1．孕15周 胎儿生长更加迅速。胎儿的骨骼开始变硬，而且在数周内就可以在超声检查时显影。胎儿的头部开始出现胎毛。

2．孕16周 胎儿的眼睛开始朝前缓慢移动。耳朵也几乎达到出生时的位置。胎儿的嘴巴可能会有一些吸吮动作。肠道开始出现胎粪。肝脏和胰脏开始产生液体分泌物。胎儿活动时动作变得协调，可以在超声检查时探测到。此时胎儿顶臀长超过120mm。  

三、第17周和第18周

1．孕17周 胎儿开始有皮下脂肪储存，脂肪将在新生儿出生后给自身提供能量并保暖。

2．孕18周 胎儿的耳朵开始在头的侧面立起，开始能够听到声音。此时胎儿顶臀长超过140mm，体重约200g。  

四、第19周和第20周

1．孕19周  一层白色油腻的如同奶酪样的胎脂开始覆盖胎儿身体。胎脂具有保护胎儿皮肤的作用，保护胎儿皮肤不受羊水浸蚀。出生后胎脂仍能起到保护皮肤的作用。

2．孕20周  为妊娠中点，女性胎儿子宫和阴道开始形成。孕妇可感觉到胎儿的活动，即胎动。此时胎儿顶臀长可超过160mm。   

五、第21周和第22周

1．孕21周 胎儿体重迅速增加。此时胎动增多而且可以吞咽。

2．孕22周 胎儿完全被胎毛覆盖，可以看得见胎儿的眉毛。指/趾甲开始出现。胎儿更加活跃，肌肉生长迅速。用听诊器可以听到胎儿心音。此时胎儿顶臀长可超过190mm，体重约460g。 

六、第23周和第24周

1．孕23周 胎儿的皮肤比先前更透明，颜色呈粉红到红色。胎儿开始有快速眼球运动。舌会很快发育出味蕾。指/趾纹开始形成。男性的睾丸开始从腹部下降。女性的子宫和卵巢及卵子都产生了。骨髓开始产生红细胞。胎儿的肺发育但是不能产生表面活性物质。在强化的医疗护理条件下，一些此胎龄出生的新生儿可能会存活下来。

2．孕24周 胎儿开始正常的睡眠和觉醒。头上有真正的毛发开始生长。此时胎儿顶臀长大约超过210mm，体重约630g。 

七、第25周和第26周

1．孕25周 胎儿的拥抱反射开始发育。胎儿对声音有反应，可能对熟悉的声音会有反应，如母亲的声音可能会使胎动增加。

2．孕26周 胎儿手指甲发育完善。眼睛的所有部分都已经发育完好。胎儿的肺开始产生表面活性物质，它可以保持肺泡张开而不萎陷。此时胎儿顶臀长约超过230mm，体重约820g。   

八、第27周

1．这一周是中期妊娠的结束。孕27周，胎儿的肺和神经系统继续快速生长、成熟。

2．此时胎儿顶臀长大约比第12周时增加了3倍。  

                   晚期妊娠

  这期是妊娠的最后3个月。胎儿的生长发育在妊娠晚期继续进行。胎儿会睁眼和闭眼，体重继续增加，并为出生做好准备。

一、第28周和第29周

1．孕28周 胎儿眼睛半睁开，出现睫毛。胎儿体重增加，身体皮肤上很多的皱折开始展开，平滑了许多。此时胎儿顶臀长大约超过250mm，体重约1000g。在这周出生的健康新生儿存活率增加，可没有身体和神经系统的发育障碍。从此时起，出生新生儿的存活率随孕周增加而增加。

2．孕29周 胎儿的骨骼已经完全发育，但是它们仍然很柔软。

二、第30周和第31周

1．孕30周 胎儿有一定的时间段是完全睁眼的，胎儿这周可有满头的头发。此时胎儿顶臀长大约超过270mm，体重约1300g。

2．孕31周 胎儿的中枢神经系统已经成熟到可以控制自身体温。胎儿皮下脂肪迅速增加。

三、第32周和第33周

1．孕32周 胎儿开始练习呼吸。胎儿的身体开始吸收和储存重要的矿物质，如铁和钙。胎儿身体表面的胎毛开始脱落。此时胎儿顶臀长大约超过 280mm，体重约1700g。 

2．孕33周 胎儿的瞳孔可以收缩、扩展，并可以感受到进入眼睛的光亮。

四、第34周和第35周

1．孕34周 胎儿的手指甲生长达到指尖。此时胎儿顶臀长大约超过 300mm。胎儿皮肤上的胎脂变得更厚。 

2．孕35周 胎儿的肢体变得丰满。胎儿的体重增加迅速，在以后1个月里，大约每周增加体重230g。

五、第36周和第37周

1．孕36周 孕妇能够感觉到胎儿的伸展、滚动和摇摆。此期要密切注意胎动。

2．孕37周 胎儿已经足月，体重开始快速增加，胎儿的器官可以各自发挥它们的功能。 

六、第38周和第39周

1．孕38周 胎儿可以有力的握紧拳头。脚趾甲达到了脚趾尖。身体脂肪增加。大脑重量约400g。出生后，新生儿的大脑继续生长。胎儿已经将大多数的胎毛脱掉。此时胎儿的体重大约2900g。  

2．孕39周 胎儿的乳头更加突出。男性睾丸继续下降到阴囊里。胎盘继续给胎儿提供抗体，这些抗体在新生儿出生后可帮助他们对抗感染。

七、第40周

1．孕40周 预产期到了。胎儿的身长大约有450 到 500mm，体重大约2900g或更多。

2．每个婴儿的体重差异较大，完全健康的婴儿也有差异。

 

参考文献：

•   Linda J. Vorvick.  Fetal Development (Z/OL). MedlinePlus . 9/12/2011.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002398.htm

•  Mayo Clinic Staff. Pregnancy week by week. (Z/OL)  Mayo Clinic. Jul. 10, 2014.

http://www.mayoclinic.com/health/prenatal-care/PR00112