NICU护理－从宫内生活到宫外生活的适应（出生时新生儿的生理变化）

 

解剖和生理的变化

 

一、胎盘和胎儿循环的特点

（一）胎盘的特点

1．通过血液运输氧气、二氧化碳以及排泄代谢废物。

2．代谢率高，胎盘可利用来自母体三分之一的氧气和葡萄糖来供应自身的代谢所需。

3．循环阻力低，胎盘接受大约 50% 的胎儿心输出量。

4．子宫静脉血的二氧化碳分压为38mmHg，氧分压（oxygen partial pressure，PO₂）为40～50mmHg，pH为7.36。

（二）胎儿分流/血流（见图: 胎儿循环)

1．脐静脉 (PO₂ 32～35mmHg) 将含氧的血液从胎盘带给胎儿。 

2．静脉导管40～60%脐静脉血液绕过肝脏通过静脉导管到达下腔静脉 (Inferior vena cava，IVC) 。静脉导管阻力很小，允许大部分相对氧合度高的血液直接进入心脏；而另一部分则通过肝脏的肝静脉进入下腔静脉。这部分混合血的氧分压（PO₂）稍微低一些。 

3．下腔静脉（IVC）和来自冠状窦的血液 (PO₂ 25～28mmHg) ，流入右心房，大部分从右心房通过卵圆孔分流到达左心房。上腔静脉(superior vena cava，SVC)的血液，也回到右心房，大多数流到右心室。房间隔嵴部将来自下腔静脉的血液分成两股，其中50% 到 60% 的下腔静脉血液通过卵圆孔分流到左心房，而剩余的留在右心房与来自上腔静脉和冠状窦氧合度差的血液混合。

4．左心房接受通过卵圆孔而来的右心房血液，和少量通过肺静脉而来的肺血混合。

5．左心室血液 (PO₂ 25～28mmHg) 是通过右心房-卵圆孔-左心房这样通道而来的下腔静脉血液。左心室血液泵到主动脉，通过主动脉弓的上部到达大脑。大约90% 的血液通过升主动脉来营养冠状动脉、颈动脉和锁骨下动脉，即大脑和上肢。

6．上腔静脉（SVC）接收从大脑和上肢没有氧化的血液， 97%进入右心房并通过三尖瓣流入右心室，仅有3%经卵圆孔流入左心房。

7．来自上腔静脉非氧化的血液和来自下腔静脉的没有通过卵圆孔直接分流到左心房的氧化血液在右心房混合。

8．右心室是占主导地位的心室 (PO₂19～22mmHg)，射血量大约占心脏总输出量的66%。大多数血液通过动脉导管分流离开肺，进入降主动脉，供应肾脏和肠道。然后分成两条动脉，最后回到胎盘。  

9．动脉导管大小与主动脉相等，它连接肺动脉和降主动脉，血流通过动脉导管从右向左（肺动脉到主动脉）分流，因为肺血管阻力高，而胎盘循环阻力很小。此通道的开放是由子宫内低的氧气张力和前列腺素E2扩张血管来维持的。  

10．肺血管血流低 (仅仅有8～10%右心室的输出量) 是因为肺血管阻力过高而引起。

11．降主动脉供应肾脏和肠道，分成两条动脉将血液送回到胎盘氧化。

 

 图: 循环胎儿

 

二、胎儿肺的特点

（一）胎儿肺血流量低

    部分原因为胎儿肺毛细血管被胎儿肺内液体压迫所致。

（二）肺动脉

    胎儿肺动脉有很厚的肌肉层，它们对胎儿正常的低氧分压很敏感并主动收缩。所以，在胎儿期，肺循环阻力是升高的。

（三）肺液体的分泌

    胎儿肺一直在分泌液体，直到接近足月时减少。足月儿肺含有30ml/kg体重的血浆超滤液，与出生后胸腔气体25ml/kg体重的体积相近。适当含量的液体是胎儿肺正常发育所必须的，液体通过气管进出胎儿的肺脏。

（四）胎儿的呼吸

    胎龄11周就可以监测到胎儿的呼吸运动，它们有助于胎儿肺的发育。

（五）表面活性物质

    胎龄20周，胎儿肺开始分泌表面活性物质到羊水里。肺表面活性物质的数量在胎儿肺脏和羊水中都随着胎龄的增加而增加，大约胎龄34周时，它可以支持出生后的呼吸。

三、胎儿的代谢和血液学

(一) 葡萄糖

    胎儿血葡萄糖浓度为母亲血糖浓度的 70%～80%。

（二）糖元

    胎儿期大量的糖元储存 (约为成人的2～10 倍) 给新生儿的过渡期提供了能源储存。

（三）血红蛋白

    胎儿血红蛋白对氧的亲和力增加。胎儿血红蛋白在胎龄32～36周逐渐被成人血红蛋白替代，到足月大约81%的血红蛋白为成人血红蛋白。

四、分娩

（一）胎盘

    子宫收缩时母亲胎盘的血流中断。

（二）应激激素

    肾上腺髓质缺氧时分泌应激激素（主要为去甲肾上腺素）。

五、分娩时新生儿心肺的改变（适应）

（一）心血管的改变

1．脐带阻断

（1）胎盘从胎儿的循环中分离，脐血管收缩。

（2）当低阻力的胎盘循环阻断后，体循环的血压增高，体循环血管阻力升高超过了肺循环阻力。

2．三个主要的胎儿血流通道 (静脉导管、卵圆孔和动脉导管) 在新生儿过渡期间功能上关闭。

（1）动脉导管：肺开始提供有效的血液氧化，动脉血氧分压开始升高。动脉血氧分压的升高刺激动脉导管收缩。胎盘的移出降低了新生儿血液中前列腺素的水平，更进一步促进了动脉导管的关闭。

（2）卵圆孔：肺循环阻力的下降导致右心室和右心房压力下降，而体循环阻力的增加导致左心房和左心室压力增加，导致卵圆孔功能上关闭。卵圆孔在出生后第一个月内由沉淀下来的纤维蛋白和细胞等封闭，导致卵圆孔解剖上的关闭。卵圆孔在解剖学关闭之前，任何引起右心房压力明显增加的因素都可能会使卵圆孔再次开放，而导致右向左分流。

(3）静脉导管：出生后没有了脐静脉血的回流，导致静脉导管的关闭。静脉导管在出生后的2～3天内功能上关闭，然后变为静脉韧带。

六、出生后的循环

         图：出生后的正常循环。

1. 从上腔静脉和下腔静脉而来的体循环静脉血进入右心房。

2. 不含氧的血液进入右心室，通过肺动脉进入肺循环进行氧化。

3. 氧化了的血液通过肺静脉回到左心房。

4. 这些血液通过左心室进入主动脉给体循环提供含氧的血液。

七、出生后肺的改变

    肺是气体交换的器官。简短的呼吸在没有出生之前就开始了，出生后，这种持续的呼吸活动和反射功能已经成熟了。 

（一）出生后第一次呼吸

    在正常分娩过程中，子宫收缩导致母体-胎盘间血流间断停止而引起轻度高碳酸血症、低氧血症和酸中毒。pH值降低直接刺激呼吸中枢，氧分压降低和二氧化碳分压升高通过中枢和周围化学感受器刺激呼吸中枢。其它的刺激包括寒冷、灯光、声音和触摸等都可刺激呼吸。

（二）空气进入肺部

1．第一次呼吸使空气进入肺部，肺的通气将液体推进间质组织，通过淋巴系统和肺循环系统吸收。这个过程的发生速度在各个新生儿不尽相同，在这个过程完成之前，可能会听到肺部有细湿啰音。

2．氧分压升高使肺血管扩张，肺循环阻力逐渐降低，直到生后2～3周时达到成人水平。

3．经产道分娩时胸腔受到挤压后，将排出近三分之一的肺液，胸壁反弹引起空气吸入并使肺膨胀。由于新生儿膈肌的高静息水平，第一次呼吸胸腔负压可能达到40～80cmH₂O。随后新生儿正常呼吸需要15～20cmH₂O的压力。

（三）呼吸的建立与维持

1．新生儿出生后第一次呼吸通常发生在20秒内，引起第一次呼吸的机制是一个复杂的、多因素综合产生的结果。

2．呼吸建立后，要维持有效的呼吸，肺泡表面活性物质不可缺少，肺泡表面活性物质的存在，使肺泡气液面的表面张力降低，使肺的膨胀压不随肺泡半径的缩小而增大，从而维持了呼吸的稳定性。

3．表面活性物质是一种完整的脂蛋白，是由肺泡Ⅱ型细胞产生的；新生儿出生时儿茶酚胺水平增加，表面活性物质的分泌增加。表面活性物质可以在空气-水的接触面降低表面张力。表面活性物质可以在呼气末降低肺泡的表面张力，使肺泡稳定而预防肺泡萎陷。

4．出生后数小时由于循环血中的儿茶酚胺而得到改善。儿茶酚胺（特别是肾上腺素）可以减低肺液的分泌和增加淋巴系统对肺液的吸收而清洁肺部。

 参考文献：

• M. Terese Verklan & Marlene Walden. Neonatal intensive care nursing  3^rd ed (M).  St. Louis, USA: Elsevier (USA); 2004.