一.
注意事项：
（一）
周围性中心静脉穿刺插管(PICC，Peripheral inserted
central catheter) 是一种经由周围静脉穿刺而延伸进入中心静脉循环的中心静脉通路。 因为此操作可以在床边无麻醉的情况下进行，插管可以保留数天或数周，通常很少有并发症发生，目前已经得到了广泛的普及。
（二）
周围性中心静脉穿刺插管(PICC)在新生儿有发生严重并发症的危险。因此必须持续的系统性的监测和评估，以及时发现并减少并发症的危险。
（三）
对于所使用的导管和导管尖端在操作时要小心谨慎的使用镊子。不要钳夹，缝合，拉伸，或对导管施加拉力，以免可能会拉断导管。
（四）
这项技术只有在接受过特殊培训，并展示有完好技术的医务工作者才可以按照本单位的规章制度进行操作。
（五）
为预防新生儿败血症，操作时应该采取严格的无菌技术。
（六）
PICC的并发症：包括导管移位或脱落等；心律失常；心肌穿孔，心包积液，或填塞；胸腔积液或胸腔积液；神经损伤；导管断裂或栓塞；血栓形成；机械或化学性静脉炎；导管阻塞；肢体水肿及神经系统并发症。
（七）
并发症可能发生在PICC治疗过程中的任何阶段：在插管时，留置期间，或拔出导管后。 故要严密监测。
二.
适应症：
（一）
患儿需要较长的时间的静脉治疗；
（二）
患儿需要肠外营养，抗生素或其他药物治疗；
（三）
建立静脉通路困难的婴儿，使用刺激性大的药物治疗的婴儿，和极低出生体重儿。
（四）
足月新生儿需要外科手术，有神经系统，遗传，或心脏问题等需要长期静脉治疗者也可能需要PICC。
（五）
新生儿需要维持血管通路来提供充足的水分，营养，和药物治疗时往往需要中央静脉通路 。
三.禁忌症： 无明确禁忌症。但是穿刺局部皮肤感染，持续存在的细菌和真菌感染为相对的禁忌。
四.
操作工具：
（一）
周围性中心静脉穿刺(PICC) 插管用品: 很多用品在市售的成品包装内都有。
1.
集中设备和仪器，包括足够长的插入管道；
2.
适于导管大小的穿刺针或导管；
3.
成像设备（X-光检查底片）；
4.
固定肢体的夹板和胶带；
5.
个人保护设施（一次性手套，两付无菌手套，无菌手术衣，口罩，帽子，保护眼睛的设施）；
6.
脉搏氧饱和度监测仪，心肺监护仪器；
7.
约束或束缚婴儿的装置；
8.
厂家提供的无菌成品包装包裹，其中包括：
（1）
消毒液体（洗必泰或聚维酮碘）
（2）
导管微调装置（可有）；
（3）
导管连接装置（T形接头，直接连接头，或多腔装置）和螺旋性接口等。
（4）
用于冲管的按照本单位规定的浓度的肝素化生理盐水溶液。
（5）
用于抽吸冲洗液的有或无针头的注射器，或预先灌封的外表无菌并有标签的注射器；
（6）
无齿虹膜镊；
（7）
1 – 2个5 – 10毫升的无菌注射器（遵守厂家建议）；
（8）
半透性的透明敷料或5×5厘米纱布以及不透水的胶带；
（9）
无菌的10.1×10.1厘米的不起毛的纱布（三块）；
（10）
无菌生理盐水，无菌水，或无菌盐水纸巾；
（11）
无菌剪刀；
（12）
无菌巾（2-3块）；
（13）
无菌胶带或封闭皮肤的无菌胶帖；
（14）
无菌止血带；
（15）
用来测量肢体长短的尺子；
（16）
用来测量无菌导管的长度来微调导管长短的尺子(无菌)。
（二）
更换PICC缚料的用品：
1.
操作平面；
2.
个人保护性装置（一次性手套，两付无菌手套，无菌手术衣，口罩，帽子，保护眼睛的设施）；
3.
透明缚料；
4.
无菌胶帖；
5.
消毒液；
6.
无菌沙布；
7.
无菌生理盐水。
五.操作过程：本章描述仅为基本参考，具体操作请参照有关中心静脉插管的专业书籍和文献进行。
（一）
检查和准备：
1.
检查和评估：
（1）
接触婴儿之前洗手；
（2）
按照本单位规定，使用两种标签（姓名，生日等）来核对婴儿身份确定正确的婴儿和正确的操作；并确定家长同意书已经签字。
（3）
检查适合做穿刺插入中心静脉导管的部位和静脉；如果找不到合适的静脉，婴儿可能需要不同的方法建立静脉通道；如果找到静脉很困难，其他的辅助查找静脉的工具应该随手可得（如：用保暖袋温暖肢体，使用新生儿透光灯，超声波等）。
（4） 上肢可以使用的静脉是贵要静脉和肘正中贵要静脉，头静脉、肘正中头静脉和腋静脉（见图）。
（5） 下肢可以使用的静脉有：股静脉，大、小隐静脉和腘静脉。（见图）
（6） 可以使用的头皮静脉和颈部静脉有颈外静脉，颞浅静脉，耳后静脉(见图)。
2.
有些单位规定允许护士使用某些静脉做周围静脉穿刺中心静脉插管。只有技术高度熟练的操作者才可以经由颈外静脉，股静脉，或腋静脉做中心静脉插管。承担插管责任的护士应该按照各自国家注册护士委员会的章程来确定这些操作程序是否在他们的护理实践的范围之内。
3.
检查血培养结果。如果可能，要等有败血症的婴儿的血培养阴性后再做周围静脉穿刺中心静脉插管（PICC）。因为没有经过控制的细菌或真菌可能在PICC周围繁殖，会影响治疗效果。但是，如果婴儿需要可靠的静脉通道，PICC就可能是最适合的提供抗生素治疗的方法。要严格遵守本单位的规章制度进行选择和操作。
（二）
准备：
1.
遵守本单位通用的卫生保健条款。使用标准化的表格来确定所有所需的物品和项目，包括家长知情同意签字书。
2.
按照所选的静脉通道来测量从计划的穿刺点到所需的管道的末端位置的距离。
（1）
从上肢进针插入，要从穿刺点按照静脉通道测量到第三肋间隙。测量时新生儿的上臂应该与身体呈90度角。
（2）
经头皮穿刺插入，从穿刺插入位点测量到距离乳头线1厘米以上的部位。
（3）
经下肢的穿刺插入，从穿刺插入位点测量到距离脐上1厘米或下腔静脉的水平。
3.
提供疼痛管理（如：安慰奶嘴无营养性吮吸，蔗糖溶液，或生长发育性支持的包裹等），遮挡强光避免照射婴儿的眼睛。可以考虑使用止痛药物和镇静药物。
4.
确定婴儿在操作过程中持续的心肺及氧和度的监测。监测婴儿是否有呼吸困难和任何由止痛药物引起的副作用等。
5.
选择适合婴儿的导管。
6.
选择适合的导管引入装置（例如，分离针或可剥离的塑料套管）。
7.
确定有额外的工作人员可以监测婴儿和帮助插管的操作。
8.
确定可以监测导管位置的设备随时可用（如：X-光，超声检查，超声心动检查仪器等）。
9.
使用本单位标准的表格和穿刺车等来进行操作。
10.
将婴儿放置到舒服的位置；要确保即可以使婴儿舒服，也可以使操作者有足够的空间容易进出操作部位。
11.
在整个操作过程中要保证婴儿体温的稳定。
（三）
操作过程：
1.
洗手，戴手套；
2.
按照本单位规定，使用两种标签（姓名，生日等）来核对婴儿身份确定正确的婴儿和正确的操作；并确定家长同意书已经签字。
3.
在确定穿刺的部位做记号。
4.
按照静脉的走向，测量穿刺部位到导管末端的长度。选择适当的导管和导管引入装置。
5.
确保婴儿在操作过程中持续心电和氧和度监测，并保证体温的正常。确保有另一位人员监测和辅助操作。确保确定位置的影像人员和设施随时待命。
6.
使用穿刺插管清单，规范供应穿刺车，并按照本单位规范的规章制度来进行操作。
7.
将婴儿放置到舒服的位置，即可以使婴儿舒服，也可以使操作者容易进入操作部位。在操作过程中移动婴儿可以造成穿刺不成功和导管损伤。
8.
给予止痛药物或非药物性镇痛措施。
9.
打开穿刺包，保持所含内容物无菌。使用无菌技术准备无菌操作区。
10.
脱去手套，洗手，戴帽子，口罩，保护眼睛装置， 穿无菌衣，戴无菌手套。在穿刺过程中保持无菌操作。
11.
使用无菌技术用5 – 10毫升无菌生理盐水或肝素化的生理盐水注射器冲洗管道，并使注射器持续的与导管连接。
12.
按照本单位的规定和厂家的指导来对导管做长度的调节。不建议使用剪刀，因为它可以导致导管粗糙，和造成不平滑的表面。
13.
如果使用导管引线，要确定将其退缩到导管末端内0.5 到1 厘米并确定引线在导管内。千万不可剪短引线或者使引线超过导管末端。如果导管引线的末端被意外的剪短，会引起导管的损坏，应该丢弃；使用新的导管。
14.
执行暂停制度以再次验证正确的新生儿，正确的穿刺部位，和正确的操作程序。
15.
将针刺部位和其周围较大的范围用本单位使用的适当的消毒液消毒；在穿刺部位和其周围的上下铺无菌巾。
16.
如果使用无菌止血带，首先将它放置于肢体下。
17.
让助手洗手，戴一次性手套并让她将婴儿体位固定以维持无菌操作面。并保证在穿刺插管时婴儿体位固定不变。
18.
手持穿刺针，斜面向上。
（1）
将穿刺针以15 - 30度角在将要穿刺的静脉之前的皮下数毫米处刺入。在刺入静脉的时候稍微将皮肤向后拉。
（2）
对于股静脉穿刺插管，在腹股沟韧带下方1厘米，股动脉内侧5毫米处以30度角刺入穿刺导引针。
19.
观察可能在穿入静脉时的回血和/或可能的落空感。有时回血可能不明显。
20.
在进入静脉后解除止血带（如果使用的话），开始插入导管。
21.
使用无齿镊，轻轻的夹住导管远端0.5至1厘米处，小的一段一段的将导管通过导管针插入到预定的长度。至少需要30到60秒的时间来完成插管而减少血管损伤。
22.
如果出现阻塞，用无菌生理盐水或消毒肝素盐水溶液与先前连接的注射器在插入的同时冲洗导管。
23.
慢慢地把导管针抽出的同时在针尖所处的静脉上方几厘米处施加压力。
24.
在导管针移开后，将剥离套管针移开。 以无菌纱布在穿刺部位施加压力直到出血停止。如果出血呈持续性，难以控制为异常出血，可能表明导管误插入动脉或凝血障碍。
25.
当出血停止，确保导管仍然插在预定长度，直到能用无菌敷料固定。
26.
如果使用了导管引线，利用30到60秒的时间缓慢的将其移出。如果在穿刺点有导管跳动或波动，有必要放慢速度。
27.
使用先前连接的注射器抽吸导管查看回血，然后用无菌生理盐水溶液或无菌肝素盐水溶液冲洗掉回流导管的血液。如果不能获得回血，将导管稍微向外抽出，重新尝试，直到得到回血。
28.
实行频繁的，脉冲性的，用无菌生理盐水溶液或无菌肝素盐水溶液的冲洗导管，直到IV输液开始或连接到正压装置设置上。
29.
用无菌胶带暂时将导管固定于新生儿的皮肤，并要求成像检测来确定正确的位置。
30.
在拍摄图片时，将新生儿的肢体放到自然屈曲的位置。根据插入位点的不同，图象可以上肢，颈部，腹部或颅骨。不要将导管尖端或允许导管尖端进入右心房，因为这可能导致穿透心脏和导致心包积液和心包填塞。确保导管尖端在早产儿是在心脏轮廓的约1厘米外，在足月新生儿是在心脏轮廓的2厘米外 。
31.
如果PICC 在图像上很难观察，依照本单位的规章制度，给予注射水溶性非离子型造影剂（如:
碘苯六醇）。不要给予超过导管容积的体积量，造影后将造影剂回吸出来。
32.
确认放置导管尖端在T2胸椎上的上腔静脉， 或在 L4-L5椎体上面和髂嵴和右心房下面的下腔静脉。如果有必要，将导管重新定位。
33.
如果使用了洗必泰或聚维酮碘来清洁皮肤， 用无菌水或无菌生理盐水溶液清除残留在新生儿皮肤上的消毒剂。
34.
使用无菌封闭敷料覆盖导管插入处。保持无菌操作，将导管固定在新生儿的皮肤，使导管保持轻微的弯曲。确保导管没有在敷料下扭结或拉伸。不要让皮肤胶带或透明敷料环绕肢体，以免导致压迫性止血带的形成，造成静脉淤血的发生。
35.
连接螺纹状延长导管。
36.
在每班开始的时候评估导管的外观，插入位点周围的组织以及辅料，然后每小时观察一次并记录。
37.
丢掉用过的物品，脱掉个人保护装置，洗手。
38.
将操作过程记录到新生儿的病历中。
（四）
PICC 拔管：
1.
洗手，戴手套；
2.
按照本单位规定，使用两种标签（姓名，生日等）来核对婴儿身份确定正确的婴儿 。
3.
将静脉输液设施关闭或移到另外的通路上。
4.
让助手洗手，戴手套。并让他将婴儿放置到合适的体位以帮助可以顺利达到插管的部位。并给婴儿提供舒适的照顾（例如：安慰奶嘴或包裹）。
5.
洗手，按照本单位要求使用个人保护性装置，戴手套。
6.
小心的揭除敷料并丢入合适的废物桶内。
7.
将无菌敷料准备好以便在抽出导管后向穿刺部位施加压力。
8.
在穿刺部位拉起导管，使用平稳的运动将PICC移出。
9.
在导管移出后立即在穿刺点覆盖敷料，并用胶带粘帖，然后向穿刺部位施加压力直到止血。
10.
确定整个导管的完整性（观察尖端）。测量导管并与插入时的记录做对照。
11.
丢掉用过的物品，脱掉个人保护装置，洗手。
12.
将操作过程记录到新生儿的病历中。
