支气管肺发育不良(BPD)

 

一、定义

  支气管肺发育不良（Broncho pulmonary dysplasia，BPD）又称新生儿慢性肺病（cheonic lung disease,CLD）是早产儿呼吸系统常见一种肺部疾病。目前经典、严重的BPD发病已明显减少，更为常见的是轻型BPD，又称新型BPD，新型BPD的定义为任何氧依赖（＞21%）超过28天的新生儿，出生胎龄低于32周、矫正胎龄36周或出院时仍需要氧气或机械通气者即可定义为BPD。随着时间推移，许多BPD患儿的肺功能可以达到正常或接近正常。

二、病因和发病机制

  BPD由多种因素引起，其本质是在遗传易感性的基础上，氧中毒、气压伤或容量伤、左向右分流增加，感染（包括宫内感染）和炎症反应，营养不良、维生素A缺乏症、补充液体过多等各种不利因素对发育不成熟的肺导致的损伤，其中肺发育不成熟、急性肺损伤、损伤后异常修复是BPD发病的关键环节。支气管肺发育不良的发病机制复杂，目前对BPD的发病机制知之甚少，任何伤害小气道并干扰肺泡化（肺泡中隔）的因素，都可导致肺泡的整体气体交换面积减少，并影响肺血管的发育。

三、病理和病理生理

  经典型BPD的主要病理特征为肺实质慢性炎症和纤维化，呼吸道上皮鳞状化生，平滑肌增生，大血管变形；新型BPD病理改变以肺泡和肺微血管发育不良为主要特征，表现为肺泡数目减少，体积增大，肺泡结构简单化，弹力组织较多，肺泡和气道损伤较轻，纤维化较轻。病理生理改变为多种因素损伤小气道和干扰肺泡化，导致肺泡表面气体交换面积减少，肺顺应性降低，潮气量和功能残气量减少，气道阻力和呼吸功增加，导致低氧血症，、二氧化碳潴留。肺泡和肺血管发育相互影响，如果在肺发育的关键阶段发生肺损伤，可以造成严重肺功能障碍。肺血管重建最终影响肺部远期发育和气体交换。

四、临床表现

  主要见于早产儿，胎龄愈小，体重愈轻。发病率愈高，临床表现随疾病的严重性而不同，早期症状与原发病难以区别或仅有轻度或无呼吸系统疾病，生后数天或数周后出现与呼吸窘迫综合征相似的症状，如呼吸急促、呼吸费力、呼吸凹陷征、频繁的氧饱和度降低，出现呼吸机依赖或停氧困难。重症BPD往往为极不成熟和超低出生体重儿，生后10天内有显著体重下降者，出生时不需给氧或仅需低浓度氧，住院期间逐渐出现氧依赖，生后2～4周仍需持续用氧或机械通气。

五、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

  根据临床表现，结合胸部X线或CT检查诊断不难，但应排除其他疾病，BPD诊断标准和分度如下：

1. 出生后28天仍需用氧。

2. 如胎龄<32周，根据矫正胎龄36周或出院时需氧的浓度分为①轻度：未用氧；②中度：FiO₂<30%,；③重度：FiO₂>30%和（或）需CPAP或机械通气。

3.如胎龄≥32周，根据生后56天或出院时需氧浓度分为①轻度：未用氧；②中度：FiO₂<30%,；③重度：FiO₂>30%和（或）需CPAP或机械通气。

（二）鉴别诊断

  肺炎，肺不张，肺动脉高压，动脉导管未闭，声门下狭窄，气管软化。

六、治疗及预后

（一）治疗

  治疗目的是尽可能减少进一步肺损伤，改善肺功能，预防肺心病发生。

1. 呼吸支持 尽可能应用无创机械通气，尽量减少呼吸支持力度，可采用允许性高碳酸血症的“肺保护策略”，缓慢撤机，撤机后继续氧疗，预防缺氧和肺源性心脏病，维持氧饱和度为90～95%。氧疗过程中要监测血气、氧饱和度，给予最少的需氧量，维持目标血气值。

2. 利尿剂 为增加热量而液体摄入量增加时，可应用利尿剂，防治肺水肿，并减轻心脏负担。

3. 支气管扩张剂①吸入ß₂受体激动剂（如沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）。②咖啡因或茶碱类。

4. 限制液体 限制液量摄入有助于减少BPD,减轻肺水肿和右心负荷。

5. 营养支持 由于慢性缺氧、呼吸功增加、糖和脂质代谢紊乱所致能量消耗增多以及摄入减少，故应提供充足的能量和蛋白质。可以经口喂养、管道喂养，也可以给予静脉高营养等。补充维生素A，促进肺泡上皮细胞增殖，此外，还应补充维生素E、D、C及钙等。

6. 肾上腺糖皮质激素

（1）肾上腺糖皮质激素有抑制炎症反应，减轻肺水肿等作用。但因其副作用，应用需慎重，不常规作为预防和治疗BPD的药物。

（2）必须应用时，建议在生后7天以上应用，首次剂量尽可能小(﹤0.25mg/kg.d)；

（3）剂量方法：关于皮质激素应用剂量和方法现有数据不一致，国内外尚无统一方案，应遵医嘱给药，静脉或口服给药。

（4）应用肾上腺糖皮质激素时要与患儿家属进行充分沟通。

（5）雾化吸入普米克:比口服及静脉给药副作用小，但疗效也降低。

7. 纠正贫血 贫血（红细胞容积＜30%）患儿可输血增加红细胞携氧能力或应用重组人促红细胞生成素。

8. 抗感染 有细菌感染时，使用抗生素。

（二）预后

1. BPD患儿的预后取决于肺损伤程度及并发症，多数BPD患儿最终肺功能可以正常，但生后第一年的死亡率和患病率相对较高。死亡率生后第一年约10%～15%，死亡原因通常是肺心病或感染。

2. 部分患儿出院时需携带家用氧气。

3. 反复呼吸道感染比较常见。

4. 6个月以前肺功能没有大的进展，3岁时肺顺应性逐渐正常，但呼吸道阻力可能比正常婴儿高30%。

5. 可出现神经和发育后遗症，极低出生体重儿生后2年内可能出现脑性瘫痪。

6. 极低出生体重儿感觉神经性耳聋发生率大约0.7%～2%，传导性耳聋发生率大约14%～42%。

7. 早产儿视网膜病发生率大约23%～57%，近视眼很常见。

 参考文献：

• M. Terese Verklan & Marlene Walden. Neonatal intensive care nursing  3^rd ed (M).  St. Louis, USA: Elsevier (USA); 2004.
• Gordon. B. Avery; Mary Ann Fletcher，et al. Neonatology pathophysiology & Management of the newborn.  5^th ed (M). Philadelphia, PA USA: Lippincott Williams & Wilkins A Wolters Kluwer Company; 1999.
• Namasivayam Ambalavanan. Bronchopulmonary Dysplasia(Z/OL)  Medscape .Updated: Mar 28, 2014

http://reference.medscape.com/article/973717-overview