新生儿持续性肺动脉高压 (persistent pulmonary
hypertension of the new-born， PPHN)是指生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡到正常成人型循环发生障碍，而引起的心房及（或）动脉导管水平血流的右向左分流。导致严重低氧血症。PPHN常见于足月儿和近足月儿，少见于早产儿。
一、病理生理
胎儿期气体交换的器官是胎盘而不是肺，右心室输出量大部分经过动脉导管到达主动脉，只有5～10%的心输出量直接流入肺血管。胎儿期肺血管阻力高与多种因素有关，如低氧、内皮素-1、白三烯等，也与血管扩张剂数量少有关，如前列环素和一氧化氮（NO）。肺动脉高压在胎儿期是正常状态。
正常情况下，出生时心肺功能发生过渡性转变，随着第一次呼吸的开始，动脉血氧升高，肺血管扩张，肺血管阻力（PVR）和肺动脉压快速下降和肺血流量增加10倍，动脉导管收缩，完成由胎儿型循环过渡到正常成人型循环。其重要的信号是肺机械性扩张，表现为肺内氧气含量增多、二氧化碳减少。妊娠后期肺组织中一氧化氮合成酶和可溶性鸟苷酸环化酶增多来帮助完成转变。
新生儿出生后维持良好的氧饱和度取决于肺的膨胀程度、胎儿分流的关闭、肺血管阻力的降低和肺血流量的增加。一般出生后12～24小时，肺血管阻力（Pulmonary Vascular Resistance，PVR）降低80%。如果PVR
持续在高水平，从胎儿循环过渡到新生儿循环就会发生障碍。新生儿肺血管活性比成人大，缺氧和酸中毒时血管收缩，导致肺血管压力增高。许多因素可以增加和降低PVR。血管平滑肌的生长发育与血管痉挛有关。肺动脉平滑肌的发育发生在妊娠后期。因此，PPHN通常发生在足月儿。高PVR和肺动脉高压减少肺血流量，导致低氧血症、高碳酸血症、乳酸性酸中毒。如果出现肺血管收缩，即使始发因素驱除后，PPHN仍可持续存在。
有些新生儿出生后肺血管阻力未降低，导致循环转换过渡失败，造成持续性肺动脉高压（PPHN）。足月活产婴儿重度肺动脉高压的发生率大约为2/1000，发生呼吸衰竭的新生儿大约有10%以上发生一定程度的肺动脉高压。新生儿呼吸衰竭和低氧血症的治疗方法和疗效取决于原发病。约10～20%的PPHN患儿为特发性肺动脉高压。
二、病因
（一）适应不良
患儿肺血管床结构正常，但PVR仍然很高。适应不良多因血管收缩过于活跃所致，这种血管收缩或呈可逆性，也可为持续性。
1. 缺氧、窒息 是PPHN最常见的诱因。缺氧、窒息导致肺阻力血管平滑肌增生和肺小动脉重构，引起持续肺动脉高压。
2. 肺血管痉挛 RDS、胎粪吸入、肺炎和吸入综合征都可引起肺血管痉挛，可能与血管重构有关。
3. 细菌性败血症 内毒素介导心肌抑制，肺血管痉挛，高浓度的血栓素和白三烯，可能会影响肺动脉高压的发生。
4. 胎儿期肺动脉高压。
（二）急性肺血管收缩
1. 继发于肺实质病变 如胎粪吸入综合征、RDS、肺炎。
2. 由于窒息或其他神经系统疾病导致肺通气降低。
3. 低体温。
4. 低血糖。
（三）肺血管床发育不良
1. 先天性膈疝 膈肌发育不良使腹腔内脏进入胸腔压缩肺脏，导致肺血管发育不良。
2. 羊水过少 也可导致肺发育不良和新生儿持续肺动脉高压。
3. 发育畸形 先天性囊性腺瘤样畸形也可导致肺发育不良。
（四）特发性肺动脉高压
1. 胎儿血管收缩 特发性肺动脉高压的原因之一是胎儿的动脉导管收缩，可能与妊娠晚期应用非甾体类抗炎药（non-steroid
anti-inflammatory drug，NSAIDs）有关，如布洛芬或萘普生。
2. 药物 妊娠后期应用抗抑郁药物（selective
serotonin reuptake inhibitors，SSRIs），PPHN患病率增加6倍。
3. 肺实质和血管性疾病 严重的特发性PPHN几乎都是由肺实质和血管性疾病引起的。缺氧、宫内窘迫可以导致肺阻力性血管发育异常，甚至发生外周肺小动脉肌化过度。
4. 其他 尸检时发现有肺血管重塑，血管壁增厚，平滑肌增生等。
三、临床表现
1.多为足月儿或过期产儿，多有羊水胎粪污染的病史。
2. 呼吸急促、呼吸窘迫、鼻翼煽动、鼾声等。
3. 青紫，动脉血气显示严重低氧血症，且吸氧不易改善。
4. 心动过速，心脏杂音。
四、并发症
1. 肺 气漏综合征（气胸等），BPD。
2. 心血管 全身性低血压，先天性心脏病（congenital
heart disease，CHD）。
3. 肾 尿量减少，血尿，蛋白尿，急性肾小管坏死。
4. 代谢 低血糖，低血钙，代谢性酸中毒。
5. 血液 血小板减少，弥散性血管内凝血和出血。
6. 神经 中枢神经系统激惹兴奋，惊厥发作。
7. 医源性 侵入性监测设备引起血栓形成，气管插管移位。
8. 其他 体液再分布和药物副作用所致的水肿。
五、诊断
1. 影像学检查 有助于观察肺、心脏和血液循环，从而寻找病因。
（1）胸部X线显示是否有肺部疾病和心脏是否扩大。
（2）心脏超声（超声心动图）可以显示是否有心脏疾病，并确定心脏和肺的血流方向，包括动脉导管是否开放，是否存在持续性胎儿循环（persistence
of fetal circulation，PFC）。
（3）颅脑超声显示是否有脑出血。
2. 动脉导管前、后氧饱和度测量 脉搏血氧饱和度是测量血液中氧浓度，反应组织细胞是否有足够的氧含量。动脉导管前、后氧饱和度的测量（用于显示右→左分流）：右上肢相对于双下肢氧饱和度差值＞20%，提示PPHN或先天性心脏病（congenital heart disease、CHD）的存在。
3. 高氧试验（早产儿慎用此试验） 吸入100%
氧气10～15分钟，如缺氧无改善或导管后动脉氧分压低于50mmHg，提示存在PPHN或紫绀型先心病。
4. 高氧高通气试验（早产儿慎用此试验）
用于区分PPHN和CHD。
（1）在面罩或者气管插管下吸入100%
氧气，呼吸频率100～150次/分钟，使PaCO2大约下降到25mmHg，PH＞7.45，PaO2＞100mmHg，提示存在PPHN。
（2）PaO2变化微小(＜100mmHg)，提示存在CHD。
（3）注意这个试验应该由有经验的医生操作，有助于确诊PPHN。
5. 实验室检查
（1）动脉血气（ABG）分析可以确定动脉血内有多少氧气、二氧化碳和酸的积聚。动脉血通常含有高浓度氧气，动脉血氧分压能准确反映氧气是否被输送到身体组织。
（2）全血细胞计数（CBC）测量携氧红细胞、血白细胞（抗感染）和血小板（参与凝血）的数量。CBC能反映是否存在贫血或感染。
（3）血清电解质可以评估血液中矿物质的平衡状况。
（4）腰椎穿刺和其他血液检验可以帮助确定是否存在感染。
六、鉴别诊断
（一）鉴别诊断
1. 先天性膈疝。
2. 胎粪吸入综合征。
3. 肺静脉部分连接异常。
4. 肺炎。
5. 肺动脉闭锁伴完整室间隔。
6. 肺发育不良。
7. 肺膈离症。
8. 呼吸窘迫综合征。
9. 败血症。
（二）其他
1. 肺泡毛细血管发育不良。
2. 表面活性蛋白缺乏。
3. 完全性肺静脉异常连接。
4. 完全性大动脉转位。
5. 三尖瓣闭锁。
七、治疗与管理
（一）治疗原则
1. 在避免肺损伤的前提下完成心肺从宫内到宫外的正常过渡。
2. 避免氧中毒。
3. 避免体循环灌注障碍。
4. 翻转右向左分流。
5. 降低肺血管阻力（PVR），维持肺泡正常扩张，改善氧合，纠正酸中毒，吸入一氧化氮，保持患儿镇静，控制感染。
6. 维持体循环压力 使用正性肌力药物（多巴胺）等。
7. 避免加重病情的因素 如刺激（洗澡、大声喧哗、不必要的打扰）。
（二）一般处理
1. 密切监测，加强护理 PPHN患儿的护理需要加强细节管理，持续心肺监护，持续监测氧合、血压和灌注是关键。
2. 减少刺激 避免或减少刺激，必要时使用镇静药物。
3. 供给氧气 连续监测导管前、后血氧饱和度，维持导管前氧饱和度高于90～95%。
4. 治疗引起PPHN的原发病 纠正代谢紊乱、低体温、酸中毒，维持水、电解质和血糖平衡，纠正贫血。
（三）一氧化氮吸入治疗（参见有关章节）
（四）纠正酸碱平衡失调（参见有关章节）
（五）血管收缩剂
血管收缩剂如多巴胺常用于维持心输出量和血压，减少右向左分流，其他药物如多巴酚丁胺和米力农也有作用，避免输入过多液体。
1. 中心静脉插管 进行中心静脉插管进入脐静脉或其他静脉输注血管收缩药物或高渗溶液（例如葡萄糖酸钙溶液）。
2. 避免使用颈静脉插管 保留这些血管必要时使用体外膜肺。
（六）表面活性剂的应用
足月或近足月儿肺实质疾病通常与表面活性剂不足或失活，或两者并存有关。有研究证明给予表面活性剂可以减少体外膜肺（ECMO）的使用。尤其是胎粪吸入综合征和败血症患儿。
（七）机械呼吸（参见有关章节）
如果新生儿有潜在的肺实质性疾病与低肺容积，高频通气（HFV）是一个重要的治疗方式。这种方式要在有经验的医疗中心使用。新生儿对高频通气很敏感，注意防范低碳酸血症和肺膨胀过度。
（八）体外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）
体外膜肺是一种体外循环的模式，当其他方法不能维持正常氧合和灌注时可以使用（参见有关专业书籍，不在本书讨论范围）。新生儿使用ECMO的基本标准可以参考如下：胎龄大于34周，体重超过2000克没有严重的脑内出血，可逆性肺疾病或机械通气7～14天，没有证据表明有致命的先天性异常或不能手术的心脏病。
八、预后
肺动脉高压是一种严重疾病，密切监测和治疗是管理的关键。即使能够及时识别和治疗，PPHN患儿可能需要持续的氧气支持才能改善休克、心力衰竭、脑出血、惊厥发作、肾功能衰竭和多器官损伤等。
部分PPHN患儿可以治愈，部分PPHN患儿由于肺部病变太严重或畸形太严重而难以治愈，即使使用ECMO，存活率仍然很低。过去几乎有一半PPHN患儿死亡，随着医疗技术发展，如高频通气、一氧化氮吸入和ECMO的使用，已经使PPHN的死亡率明显下降。现在PPHN的死亡率小于20%，但仍有约五分之一患儿遗留有长期并发症。
缺氧对于PPHN活婴有远期不良影响，如支气管肺发育不良（疤痕引起慢性肺疾病和肺膨胀困难等），呼吸困难，惊厥发作性疾病，发育迟缓，神经功能障碍等。PPHN患儿经数周治疗可能无法经口喂养，需要临时或长期的管道喂养。常见合并症中有听力异常，需要听力专家密切随访。
参考文献：
- Kate A Tauber ，Persistent
Pulmonary Hypertension of the Newborn (PPHN) (Z/OL). Medscape. Updated Sep 03, 2019
http://emedicine.medscape.com/article/898437-overview
- M. Terese Verklan & Marlene Walden. Neonatal intensive care nursing 3rd ed (M). St. Louis, USA: Elsevier (USA); 2004.
- WHO
Tetanus and neonatal tetanus (NT)
Expanded program on immunization
