新生儿体温的调节和护理

 

体温的调节和护理

 

体温是机体内在活动的客观指标之一，在一定范围内稳定的体温是维持新生儿正常生理功能的必备条件。对于新生儿的体温调节在临床上越来越受重视，早产儿的体温调节需要更加精确和严格。新生儿出生时低体温是常见问题。胎龄小于26周的新生儿在入院时体温低于35 ℃与死亡的发生率有很大关系。热量的丢失及低体温可能发生在新生儿复苏时，也可发生在从产房转运到新生儿重症监护室的过程中，还可发生在正常的新生儿护理或新生儿手术过程中。同时，体温过高也会引起严重的不良后果。常规的新生儿护理是建立在防止明显的体温变化的基础上²²。

 体温调节的概念

一、体温调节

体温调节是机体通过维持产热和散热的平衡以保持体温正常的能力。体温过低或过高都可以引起新生儿严重的代谢问题。

WHO 对新生儿中心体温的分类²⁵：

1．正常体温 = 36.5～37.2℃。

2．轻度低体温或者寒冷刺激 = 36～36.4℃，应该开始引起重视。

3．中度低体温 = 32～35.9℃，危险，要给新生儿保暖。

4．严重低体温＜32℃，非常危险，急需高技术的保暖管理。

二、中性环境温度( neutral thermal environment，NTE)

是一种理想的环境温度，指新生儿能够维持正常体温，体内的代谢率、葡萄糖和氧气消耗量均最低的环境温度。

新生儿复苏过程中，通常建议复苏环境的中性温度为34～35℃¹⁴⁰。根据新生儿胎龄和体重的不同，要求产房的温度也不同。

胎龄＜26周和/或出生体重＜750g，产房环境温度要高于24.5℃，目标为25～26℃。

胎龄27～28周和/或出生体重﹤1000g，产房环境温度要高于23.5℃，目标为25～26℃。

胎龄29～32周和/或出生体重1001～1500g，产房环境温度要高于22.5⁰ C，目标为24℃。

胎龄33～36周和/或出生体重1501～2500g，产房环境温度要高于22.5℃，目标为24℃。

胎龄37～42周和/或出生体重＞2500g，产房环境温度要高于21℃，目标为24℃。

大多数产房使用辐射床来提供热量，可提供的复苏中性环境温度为34～35℃。

三、热平衡状态

热平衡状态是新生儿既不获得热量，也不丢失热量的一个平衡状态，氧气和葡萄糖的消耗最小，皮肤温度和中心温度的差距最小。

四、生理变化对体温调节的影响

新生儿由于下丘脑体温调节中枢发育不成熟，体温调节功能不完善，体温易受多种因素的影响。机体热量的产生是有氧代谢及物质代谢（如葡萄糖、脂肪和蛋白质）等化学反应的结果。体温的稳定取决于身体的活动状态、健康情况和环境温度。

（一）寒颤 

寒颤是成人产热的主要方法。新生儿很少发生寒颤，但偶而会通过寒颤增加肌肉活动在一定程度上达到产热效果。寒颤是新生儿在较长时间受到寒冷刺激后出现的症状。新生儿寒颤的阈值较成人低。早产儿几乎没有通过寒颤产热的能力。

（二）棕色脂肪 

新生儿多依靠非寒颤性产热，主要通过棕色脂肪（ brown adipose tissue，BAT）的代谢来产热。

（三）散热 

与成人相比，新生儿通过皮肤表面散热的速度较快，因新生儿皮下脂肪较成人少，而体表面积/体重的比值相对较大。

1．新生儿皮下脂肪仅占身体脂肪的16%，而成人的皮下脂肪大约占身体脂肪的30% 。

2．足月儿体表面积/体重比是成人的3倍，早产儿则为成人的5倍，极低体重儿的比例更高。体表面积/体重的比值越大，通过皮肤表面散热的速度越快。

3．患病的新生儿通常是四肢伸展仰卧在床，增加了散热的比例，若将患儿放置成屈曲位，可减少散热。

4.早产儿 早产儿由于体内含水量较高且皮肤菲薄，增加了蒸发散热的速度和量。

 

  体温的控制

一、热量的产生

（一）体温调节

体温是由下丘脑体温调节中枢控制的。

1．外源性的热源刺激皮肤表面，将信息传递到下丘脑前部以设定体温的温度阈值，使身体的中心温度维持在一定范围内。下丘脑后部是控制产热和散热的中心，它对来自中枢感受器和皮肤、腹部、脊髓及内脏器官等周围感受器传来的刺激产生反应。

2．受到寒冷刺激时，身体通过收缩皮肤血管来减少散热，同时通过非寒颤性产热-棕色脂肪（BAT）的代谢来产生热量。

3．受到热刺激时，身体通过扩张外周血管、增加呼吸等增加蒸发散热。       

4．神经系统疾病（缺氧、药物抑制中枢神经、脑膜炎、脑室内出血等）可以影响下丘脑的功能而影响体温调节。

（二）棕色脂肪

1．皮肤的平均温度在35℃～36℃时，交感神经系统通过新生儿的棕色脂肪来启动非寒颤性产热。

2．棕色脂肪的特点

（1）棕色脂肪的主要功能是产热。

（2）棕色脂肪储存在纵隔、大血管周围、肾脏、肾上腺、腋下、颈后部和双侧肩胛骨之间。见图3-2-1：棕色脂肪的分布。

（3）妊娠26～28周时棕色脂肪开始产生。

（4）如果没有寒冷刺激的消耗，出生后3～5周棕色脂肪储存会增加。

（5）早产儿和极低体重儿体内棕色脂肪数量少。

（6）棕色脂肪一旦利用，不能够重新补充。

3．棕色脂肪代谢的要点

（1）由皮肤上的热感受器刺激而激发，特别是面部三叉神经区。

（2）由特殊的称为产热蛋白的蛋白质调节，产热蛋白位于棕色脂肪的线粒体内。

（3）交感神经系统通过去甲肾上腺素的释放，释放脂肪酶，使甘油三脂分解为甘油和不饱和脂肪酸，并将热量释放到循环中。

（4）上述代谢过程需要氧气和葡萄糖的参与。

   图：棕色脂肪的分布：

二、热量的丢失

（一）新生儿和环境之间的四种传热方式

辐射—占足月儿总热量丢失的60%。

蒸发—占早产儿总热量丢失的60%。

对流—足月儿和早产儿第二大热量丢失的方式。

传导—占热量丢失的10～15%。

1．传导 热量通过直接接触而传导。

（1）丢失热量：当新生儿接触到寒冷的物体表面时，热量由新生儿散失到直接接触的物体表面。

（2）获得热量：当新生儿接触到温暖的物体表面时获得热量（如：温暖的毯子、温暖的床垫等）。

2．对流 热量通过空气对流而传递。

（1）热量传递的多少取决于温度的差别、空气的流速和暴露在空气中的体表面积。温差的增大、空气流速的增加和暴露面积的增加都可以增加热量传递。

（2）新生儿在暖箱内就是通过这种方式获得热量。

3．辐射 热量的传导是通过放射能量而发生。

（1）热量的传送取决于温差、表面的吸收能力和皮肤表面与物体的角度。

（2）新生儿在暖箱内主要的失热方式，尽管暖箱内环境是温暖的，但可通过辐射到比身体温度低的暖箱壁上的方法失热，即通过暖箱壁散热。

（3）“温室”效应：如果暖箱放在离太阳光较近的地方或者其它明亮的热源（如光疗箱等），会发生“温室”效应，太阳的热能通过暖箱壁转运到暖箱内，可引起新生儿发热。

（4）辐射床的热转运模式就是这样，它可以引起不显性失水的增多。

4．蒸发 热量的丢失通过液体蒸发为气体而发生。

（1）取决于空气的流速和相对湿度（湿度增加可以降低蒸发散热）。

（2）新生儿出生后10分钟内体表水分蒸发约25%，可导致体温降低3℃。

（3）经过皮肤和呼吸道的热量丢失（不显性失水）。

（4）早产儿、极低体重儿因其皮肤发育不成熟，丢失的热量更多，经皮肤丢失的热量在极低体重儿要比足月儿高6倍！体液含量高和体表面积与体重的比相对较大等都增加了早产儿热量的丢失。

（5）活动增加，呼吸增快，辐射热源床，光疗灯等也增加蒸发量。

           图：新生儿失热的方式：传导、对流、蒸发、辐射。

（二）预防热量丢失的护理管理

预防热量丢失要针对热量转运的机制而施行，尽可能给新生儿使用暖箱保暖，保持适合的温度和湿度。

       减少热量丢失的护理措施

1．传导

（1）新生儿出生后使用温暖的毛毯包裹。

（2）提前将产房内的复苏面罩加温。

（3）使用温暖的毯子覆盖磅秤。

（4）使用温暖的毛毯覆盖X线曝光板。

（5）提前将暖箱的床垫加温。

（6）转运过程中或者特殊操作时使用合适的化学性热垫或者加热的水垫（避免将新生儿直接放到加热的表面以预防烫伤）。   

（7）提前将静脉输注的大量液体加温。

（8）检查或护理新生儿前要温暖听诊器和双手。

（9）密切监测新生儿反应的情况下，可让父母给新生儿提供皮肤对皮肤的护理。

2．对流

（1）维持新生儿监护室有温暖的环境温度。

（2）对极低体重儿可使用有辐射床功能的暖箱。

（3）极低体重儿完成入院体检后，即从辐射床转移到暖箱内。

（4）转运新生儿到医院其它部门做检查或者操作时，要使用转运暖箱。

（5）通过舷窗口护理暖箱里的新生儿。

（6）使用温暖的毯子做鸟巢，减少暖箱内空气流动及通过暖箱壁辐射散热。

（7）在产房给新生儿戴上针织的帽子，并完全擦干皮肤，将所有的气体来源都加温（如:氧气）。

3．蒸发

（1）在产房将新生儿完全擦干，及时用干燥温暖的毛巾替换潮湿的毛巾。

（2）监测新生儿体温，将第一次洗澡延迟到新生儿体温稳定后。

（3）对极低体重儿考虑暂时不洗澡，等进入暖箱后再给予第一次清洗。

（4）新生儿洗澡时提供额外的热源。

（5）在没有空气对流的地方给新生儿洗澡。

（6）给新生儿洗澡时，先擦洗身体的一个部分，将其擦干，然后再洗另一个部位，再擦干，依此类推。

（7）将吸入氧气加湿加温。

（8）极低体重儿出生后7～10天内，应增加暖箱的湿度。

（9）在产房，将头部完全擦干后戴上干燥、温暖的帽子，如果帽子潮湿应该更换，因为潮湿可以增加热量丢失。

（10）使用皮肤保护屏障（如石蜡、护肤脂）以降低极低体重儿的经皮肤失水/失热。

（11）在产房对极低体重儿可使用食品塑料薄膜包裹新生儿。

4．辐射

（1）保持 NICU 环境温度在24～28℃之间。

（2）不要将暖箱和婴儿床放到离寒冷墙壁较近的地方。

（3）可使用棉帘覆盖暖箱。

（4）使用双壁暖箱，使用加热的罩子覆盖转运暖箱。

（5）避免给在暖箱内的新生儿穿衣服。

（6）提供外部保温。

（三）新生儿移出暖箱的条件

将早产儿从暖箱转移到普通婴儿床是为婴儿出院准备的一个必须步骤。当新生儿体重达到1800g以上，连续五天体重增加，喂养耐受，没有严重医疗问题的情况下，成功转移到普通婴儿床的机会就增加。给新生儿穿好衣服，包好包被，降低暖箱内温度，定时检查新生儿的状况，至少需要观察一天时间。如果有医嘱则按照医嘱执行。

1．新生儿出生后矫正胎龄≥34周。

2．呼吸系统状况稳定达48小时。

3．体重超过1800g，并连续三天体重增加每天超过30g。

4．暖箱温度≤28℃达48小时。

5．暖箱床的位置呈水平位达48小时。

6．喂养耐受，没有呕吐和明显的胃残留物达24小时。

7．新生儿腋下体温稳定，体温维持在36.3℃～36.9℃之间达48小时。

8．新生儿应该达到或者即将达到全肠道喂养。

9．将新生儿转移到普通婴儿床后，要远离风口并每日监测体重。

三、体温不稳定²³

体温不稳定即新生儿的体温超出了正常范围。

（一）正常的体温范围

1．腋下体温足月儿为 36.5～37.5℃ ，早产儿为36.3～36.9℃。

2．皮肤温度足月儿为36～36.5℃，早产儿为 36.2～37.2℃。

（二）准确的体温测量

1．中心体温是通过食道和鼓膜测量的，二者测量均非常困难，难以实际应用。

2．不建议给新生儿使用红外线鼓膜温度计。 

3．直肠温度测量不应该常规进行，因为有穿孔的危险。应该使用有弹性的热敏计，至少进入直肠5cm才可以得到准确的读数。

4．正常的皮肤和中心体温对于中性温度的指示并不敏感，因为新生儿可能会增加代谢来保持适当的体温。

5．在新生儿使用暖箱和辐射床时，需要使用随动控制系统持续监测皮肤温度。

（1）将体温探头贴在新生儿的腹部位置，新生儿改变姿势而不需要更换体温探头的位置。

（2）不应让新生儿躺在体温探头上。避免将探头贴在有棕色脂肪的区域（例如腋下），因易提供错误的相对高的体温读数，给暖箱或辐射床的控制系统提供不真实的信息。

（3）记录暖箱、辐射床的温度和新生儿的体温。

（三）患病新生儿在持续监测皮肤温度的同时，需要每1～4小时测量一次体温。

1．测量腋窝体温在体温测量中是安全、简单、准确的。将体温计按照说明书放到腋中线的位置并用手固定而确定准确的读数。

2．新生儿过渡期（胎内到出生后），每30分钟～1小时测量一次新生儿体温，随后可以改为至少每2～4小时测量一次直到新生儿体温达到稳定。

（1）早产儿通常需要每小时测量一次体温直到稳定。

（2）健康的足月新生儿可能仅仅需要每8小时测量一次体温。

（3）使用附加的外源性热源者（例如光疗、热源灯）需要较为频繁的测量体温。太阳光、毛毯和添加衣服均可使新生儿出现高热。