胃管放置

 

一.     经鼻/口胃管放置：

（一）                适应症：根据医嘱需要经胃管喂养的婴儿，经鼻胃管放置为首选；使用CPAP的婴儿使用经口放置的胃管喂养和经胃管排气；

（二）                禁忌症：怀疑颅底骨折或颌面创伤的婴儿，有进入大脑的危险。

（三）                操作工具：

1.  合适型号和类型的管道;

2.  合适型号的注射器;

3.  床边吸引设施;

4.  手套;

5.  水溶性润滑剂;

6.  胶带或透明半透性缚料来固定管道;

7.  记号笔;

8.  安慰奶嘴;

9.  pH 试纸；

10.听诊器。

（四）                操作过程：

1.  评估和准备：

(1）      评估：

1）接触婴儿前洗手；

2）按照本单位按照本单位规定，使用两种标签（姓名，生日等）来核对婴儿身份确定正确的婴儿。

3）确定家长理解放置胃管的原因和利弊；

4）评估婴儿的临床状况：生命体征稳定，无呼吸困难，对刺激有反应并确定婴儿可以接受肠道喂养；

5）评估新生儿病史中是否有肠道喂养的禁忌症。

·         可能有需要限制液体和高热量喂养的心脏，肾和肺部疾病。

·         是否有影响胃肠道吸收不良的疾病（如坏死性小肠结肠炎[ NEC]，囊性纤维化，胰腺功能不全，短肠综合征，顽固性腹泻，肝胆疾病）；

·         代谢率和液体平衡状态（例如，限制液体和特定的营养计划）。

6）检查目前婴儿的测量数值，包括入院时的体重，身长度或高度，头围，并将这些数值在适当的年龄和性别的曲线图表中划出。

7）检查婴儿的药物；

8）评估婴儿的消化道功能；

·         肠鸣音（有和正常活动）；

·         腹部检查结果（柔软，无胀气）

·         功能（排气或有大便排出）

9）评估液体平衡状态以确定肠道营养的需要。

(2）      准备：

1）            用适当大小的胃肠道用注射器准备适量的室温的母乳或配方奶并帖上标签。

·         对于间断性喂养，使用医嘱的奶量；

·         对于持续性喂养，使用最多4个小时的奶量。限制持续喂养的奶量不超过4个小时可以防止细菌在母乳或配方奶中过度生长。

2）             在每次喂养之前，监测婴儿的氧和度和通气指标。在给予胃管喂养的时候，是有吸入的危险的。有气管插管的新生儿或呼吸急促并困难的新生儿吸入的危险特别高。如果新生儿有呼吸的变化（呼吸频率，呼吸费力和肺呼吸音的改变），血气值的改变或氧和度的改变，及时通知医生。

2.  操作过程：

（1）            接触婴儿前洗手；

（2）            按照本单位规定，使用两种标签（姓名，生日等）来核对婴儿身份确定正确的婴儿。

（3）            确定吸引设施工作正常，如果新生儿在操作过程中有呕吐可以使用。

（4）            确定婴儿的生命体征和氧和度以及通气状况的监测。严重患病的新生儿在操作过程中病情可能恶化。

（5）            将婴儿放置到仰卧位，将床头平放，如果婴儿情况允许，最好将婴儿的床头抬高。这样可以预防吸入。

（6）            从婴儿的鼻尖至耳垂测量，然后从耳垂到剑突与脐之间的中点来估计胃管插入深度。用标记笔在管道的这一点做标记（见图4-3-3：胃管深度的测量）。放置OG管道时， 相同的方式测量，但从嘴开始测量。这样，插入的管道的长度接近于胃食管的交界处。

 

（7）            用水溶性润滑剂润滑胃管的末端。

（8）            缓慢而稳定将管道通过一侧鼻孔或嘴插入到预先确定的插入深度的标记处。

1)       经鼻胃管的插入：将导管插入鼻孔后，向后以平行于鼻中隔的方向向里插入。当管道触及咽部的时候，将婴儿的头向前屈曲。继续将管道向里插入。如果需要的话，可以给婴儿提供一个奶嘴。也可以在婴儿脸上吹风而引起吞咽和惊吓反射，这可能会促进管道的进入。

2)       经口胃管的插入：将胃管末端从口腔舌头上面向下插入。将管道向后向下朝咽部插入。当管道触及咽部时，将婴儿的头向前屈曲。继续将管道向深处插入到预先测量的数字。

（9）  用腹部X线片来确定插管的位置。如果需要其它方法来验证插管的位置，可以用注射器抽吸胃内容物 ，然后检测其pH值。用X光检查确定插管位置为最可靠的方法；胃内容物pH测试是除了X-光检查以外的最准确的方法，也是最常用的确定插管位置的方法。 除了X-光摄影外，其它确定管道位置的方法在准确度上有很大的误差。不能依靠听诊法来确定导管的位置。

（10）用胶带将管道固定到婴儿的脸部。将管道固定到不活动的区域具有更高的安全性，并可以防止管道迁移到错误的位置。

（11）确保先前在管道标记的位置可以在管道的嘴或鼻孔的出口出看到 。确保管上的标记的可见度可以为监测管道的位置提供方便。

（12）丢掉使用过的物品，脱去手套，洗手。将操作过程记录到婴儿的病历中。

（五）                监测和护理：

1. 喂养时如果婴儿发生呕吐的时候要及时反应并处理。

（1）  立即停止管道喂养。

（2）  吸引清除口腔和鼻腔以保证呼吸道通畅。

（3）  检查胃管的位置。以排除管道迁移引起的呕吐。

（4）  减慢管道喂养的速度使胃有更多的时间来适应喂养。

（5）  将新生儿放到俯卧位以帮助消化。

（6）  有反复呕吐发作者，及时通知医生。引起呕吐的原因可能有胃管引起的恶心反射，胃扩张，胃食管反流，肠梗阻，由NEC或脓毒症引起的肠麻痹以及颅内压增高等。

2. 评估胃管放置的位置和是否移位。X线检查是评估置管位置的首选和最准确的方法。然而每次喂食前进行X-光检查也是不切实际的。所以通过听诊和抽吸胃内容物的仔细评估，和评估胃内残留物的颜色，或用pH试纸测试可以帮助确定管道的位置。 确保留置鼻饲管牢牢固定在新生儿的脸部，并确定出口处的标志清晰可见。这样可以避免和预防将食物送入食道或肺部。

3. 每次喂食前或在持续喂养时至少每4小时一次抽吸和评估胃残留物的数量和外观。如果有大量的残留，表明胃的运动和排空降低。在有大量的胃残留的时候继续喂养，有增加呕吐和肺吸入的风险。在胃残留物内有胆汁或血液表明问题严重；要探讨新生儿是否有肠麻痹，梗阻，或NEC。如果胃残留物容量在间断性喂养的婴儿大于前一次喂养数量的1/3，或者连续喂养的婴儿胃残留量大于前1小时的喂养量，或者如果胃残留物呈黄色或绿色，有咖啡渣或粪便，或含有大量的粘液的时候，要及时通知医生。   

4. 在每次喂奶前听诊肠鸣音，以此来评估婴儿的胃肠运动和功能，有助于预测新生儿的消化和耐受肠内喂养的能力。肠鸣音减少或无肠鸣音，要及时通知医生。

5. 评估新生儿是否有腹部膨胀，腹壁变色，和肠袢。评估新生儿对腹部触诊的反应。持续腹部膨胀，腹围明显增加，腹部触诊疼痛，及腹壁变色（略带蓝色的灰色）是梗阻或感染的迹象，需要立即采取干预措施。如果在开始喂养前发现这些症状，要及时通知医生，并推迟喂养直到这些表现经过医生充分的检查和评估。

6. 每日测量新生儿的体重，每周测量新生儿的身长和头围。将测量数值与基线比较并将它们记录在适当的增长图表中（例如，足月，早产，出生后）。排除因为有过多的热量消耗（例如，体温调节不良和过度刺激）而引起的生长不良。生长是住院新生儿的基本要求。生长数值的测量可以反映肠内营养是否充足。

7. 依据新生儿胎龄的建议监测每日的热量摄入。营养管理旨在提高生长和减少伤害。在发育的关键阶段，营养不良，特别是蛋白质营养不良，可导致身高生长不足，器官生长发育不良及神经功能缺损，而后者会导致行为和认知的障碍。喂养过多会导致肥胖，引起胰岛素抵抗，葡萄糖耐受不良，甚至发展为糖尿病。

8. 监测液体的摄入和排出。以此来评估新生儿是否有脱水或液体过量。对于肠道喂养的热量，配方，乳糖吸收不良，高度渗透性的药物或细菌污染的不耐受可以导致腹泻和倾倒综合征。 如果发现婴儿有粘膜干燥，皮肤弹性差，液体失衡，呕吐，尿少，或腹泻，要及时通知医生。

9. 监测实验室检查结果（电解质，血尿素氮，肌酐，碳酸氢盐，钙，镁，磷和碱性磷酸酶，血清蛋白，血红蛋白，红细胞压积，和每天的血糖水平）。有任何严重的不正常要及时通知医生。

10. 对于通过注射器泵间断或持续喂养的婴儿，要至少每4小时更换一次注射器和输入管道。

11. 通过喂养泵连续喂养的婴儿，要每4小时更换管道，喂养袋子，输入装置，或按制造商的建议更换。每4小时更换袋子和输入装置可以防止细菌过度生长。使用过的注射器绝对不能重复使用。

二.     通过幽门的管道的放置：

    目前大家公认的是在胎龄24和25周的时候，胃肠道的结构和功能足够成熟来消化和吸收食物。

    限制完全肠内喂养的主要原因，特别是在极早产的婴儿，是胃肠道的活动性差。越来越多的新生儿病房，开始对极低出生体重婴儿开始早期的肠道喂养。

    通过幽门插管在上世纪70年代成为一个受欢迎的喂养早产儿的方法，但目前它的使用已经明显的下降。经幽门喂养（NJ，nasojejunal tube）是将一个硅胶管经鼻插入通过胃进入十二指肠或空肠上段，将乳汁通过这个导管连续输注到婴儿肠道。

（一）                注意事项：

1.       所有使用经幽门喂养管的婴儿都需要放置一个胃管用来抽吸胃残留物，可能需要的胃内引流，和给予药物等管理。

2.       由于胃不能参与消化吸收，经幽门喂养可能引起吸收不良症状，如频繁的排便，体重增加缓慢，坏死性小肠结肠炎等。在给予药物之前要考虑药物吸收的部位（即胃或小肠）。

3.       经过幽门喂养管喂养仅仅适于持续喂养，因为十二指肠和空肠的肠腔小，仅仅可以承受小量的喂养。

（二）                适应症：

1.       婴儿不能耐受经胃喂养者。

2.       十二指肠闭锁–手术后；

3.       胃排空延迟或有非常大的吸入危险的婴儿，如接受CPAP治疗而有胃食管反流的婴儿，在使用通过幽门喂养的时候将吸入的风险最小化，因为管道的末端超出了幽门括约肌。

（三）                合并症：

1.       吸入；

2.       放置管道困难；

3.       胃出血；

4.       坏死性小肠结肠炎；

5.       肠穿孔；

6.       吸收不良。

（四）                操作工具：

1.  合适型号和类型的管道；

2.  适合型号和类型的注射器；

3.  床边吸引设施；

4.  手套；

5.  水溶性润滑剂；

6.  胶带或透明半透性缚料来固定管道；

7.  记号笔；

8.  安慰奶嘴；

9.  pH 试纸；

10.听诊器。

（五）                操作过程：按照下面的步骤来进行通过幽门管道的放置。

1.       接触婴儿前洗手，

2.       按照本单位规定，使用两种标签（姓名，生日等）来核对婴儿身份确定正确的婴儿。

3.       需要使用加厚管来进行跨幽门管道的放置。需要不随时间而硬化的管道，从而可以留置数个星期。

4.       管道插入的长度按照胃管的插入长度测量，再加从剑突至左或右肋缘的长度。或者从耳垂到鼻尖再到婴儿的膝盖的长度。

5.       应该将管道放到冰箱中冷却30分钟到一个小时；这样可以使管道稍微发硬而更容易穿过幽门扩约肌，并减少在插入的时候管道卷曲的机会。

6.       包裹婴儿以给婴儿提供舒适的位置；

7.       在婴儿仰卧，头部在15度-40度角的高度，按照正常的方法插入胃管。

8.       抽吸胃内容物并检测其pH（读数小于5）以确定管道在胃内的位置；

9.       将婴儿翻转到右侧卧位。

10.     继续将管道向深处插入，每次向内伸入大约1厘米同时向管道内注入2 – 3毫升空气，并在腹部听诊。

11.     通过幽门的管道的放置的特点是高音的噼啪声音和无法抽回空气。

12.     进一步插入到测量的长度以确定管道位置在远端十二指肠或近端空肠的位置。

13.     婴儿应该放在右侧卧位大约1-1.5小时。

14.     用X-光摄影来确认管道放置的位置。

15.     将管道按照胃管的方法安全的固定到婴儿的面部。

16.     将操作过程和管道的深度记录到婴儿的病历中。

（六）                监测和护理：

1.       需要密切观察婴儿是否有腹胀和/或腹泻，这可能表明婴儿对这种喂养方法不适应。有发生胃出血的可能，是由于胃对于肠道中的奶的反应而产生胃酸分泌增加所致，应观察和治疗。

2.       连续喂养应该每4小时更换一次注射器。 每天更换连接管道。将管道贴上标签，注明日期和时间。

3.       至少每班一次检查管道在正确的的位置并确定安全的固定在婴儿的面部：检查在鼻部入口出的测量的记号所在的位置。并每小时观察一次。

4.       至少每班一次要将胃管回抽以确定管道的位置。如果有胃液回抽，要重新放回胃内。如果回抽到残留的奶，应该重新评估幽门管的位置（幽门管喂养，胃内不能有残留奶）。

5.       幽门管的留置不应超过三个月的时间。确保记录插入的日期。