新生儿破伤风（Neonatal tetanus, NT）

 

    新生儿破伤风（Neonatal tetanus, NT）又称“锁口风”，“脐风”，“七日风”， “四六风”。是由破伤风梭状杆菌侵入脐部，产生毒素而引起的以牙关紧闭和全身骨骼肌强直性痉挛为特征的急性严重感染性疾病。这种疾病与非无菌分娩和脐带护理有关，可以预防。

一、病因和微生物

1．破伤风梭状杆菌为革兰氏染色阳性、梭形、厌氧菌。本菌孢子广泛分布于自然界，在土壤、尘埃、人畜粪便中都存在。这种细菌产生的孢子可以存在皮肤表面，并特别耐高温和防腐剂，抵抗力极强，在无阳光照射的土壤中可存活几十年，能耐煮沸60分钟，干热150℃1小时，5%石炭酸10～15小时，需高压消毒，用碘酒等含碘的消毒剂或其他消毒剂如环氧乙烷才能将其杀灭。

2．新生儿破伤风是破伤风梭状芽孢杆菌的孢子感染新生儿的脐带残端时获得的。

3．任何年龄均可患破伤风，但是新生儿破伤风常较严重，大多是致命的。

二、病理生理和发病机制

1．破伤风是由破伤风杆菌产生的神经毒素引起的一种可预防的疾病。这种细菌产生两种外毒素：破伤风菌溶血素(在疾病的发病过程中不起作用)和破伤风痉挛毒素(破伤风毒素)，后者产生相关临床表现。

2．新生儿破伤风的发生，多因为在接生断脐时，接生人员的手或所用的剪刀、纱布未经消毒或消毒不严格，或出生后不注意脐部的清洁消毒，致使破伤风杆菌自脐部侵入而引起。症状多发生在新生儿出生后4～7天。

3．一旦感染发生，产生破伤风痉挛毒素沿神经干、淋巴液等传送至脑神经的运动核或脊髓腹角，阻断抑制性神经元的活动，导致运动和自主神经系统持续性的兴奋放电。表现为持续性肌肉痉挛和超肾上腺素能状态的特征。

 4．破伤风的潜伏期从1天到几个月不等，通常在8天之内出现症状。此期即从出现症状到首次痉挛发作的时间越短，病情越重，预后越差，死亡率越高。

三、临床表现

1．潜伏期2～14天，多为4～8天，

2．早期表现为：烦躁哭闹、吸吮困难、喂养困难、口张不大，用压舌板压舌时，用力愈大，张口愈困难，压舌板反被咬得越紧，称为压舌板试验阳性，有助于早期诊断。

3．随后发展为全身症状，出现牙关紧闭，面肌紧张，口角上牵，呈“苦笑”面容，伴有阵发性双拳紧握。颈部僵硬，上肢过度屈曲，下肢伸直，呈角弓反张状，呼吸肌和喉肌痉挛会导致呼吸暂停、气道阻塞或可引起青紫窒息。

4．任何轻微刺激（声，光，轻触，饮水，轻刺等）即可诱发痉挛发作，痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点。

5．可伴有自主神经过度活动，表现为易怒、躁动、出汗、心动过速或血压不稳定。

6．早期多不发热，体温升高多因全身肌肉反复强直痉挛或因继发感染所致。

7．经及时处理能度过痉挛期者（一般需3周左右），其发作逐渐减轻，发作间隔时间延长，能吮乳。完全恢复约需2～3个月。病程中常并发肺炎和败血症。

四、诊断

1．根据不洁接生史，发病时间，牙关紧闭、苦笑面容、全身痉挛表现，压舌板试验阳性等进行诊断。

2．目前尚无微生物、化学、血液学或放射学研究为诊断提供黄金标准。

3．鉴别诊断包括僵硬人综合征、脑膜炎、抗精神病性恶性综合征和狂犬病。临床表现及病情进展有助于区分破伤风和其他疾病。当怀疑脑膜炎时，必须进行腰椎穿刺以排除它。

五、治疗和护理                 

控制痉挛、预防感染、保证营养是治疗的三大要点。

疑似新生儿破伤风的患儿须在重症监护病房治疗，包括有轻微症状的病人，因为有可能发展为全身性疾病。

1．控制痉挛 是治疗成功的关键。

（1）地西泮（安定）：首选，0.3～0.75mg/kg缓慢静脉注射，5分钟内即可达有效浓度。但半衰期短，不适合做维持治疗。可4～6小时1次，重症用药间隔可缩短至3小时一次，痉挛短暂停止后立即留置胃管，地西泮改用口服制剂，由胃管注入。

（2）苯巴比妥钠：是治疗新生儿其他惊厥的首选药，半衰期可达20～200小时，负荷量为10～30mg/kg，一般维持量为5mg/kg.d，但用于本病此维持量常不能有效的控制痉挛，剂量大时，若无药物计量检测，易出现蓄积重度，因此，不作为本病的首选药，可与安定交替使用。

（3）10％水合氯醛：止惊作用快，不易蓄积中毒，可胃管注入或灌肠，作为发作时临时用药。

（4）副醛：止痉效果快而安全，但主要由肺排出而刺激呼吸道黏膜，有肺炎时不宜采用。多为临时使用一次。

（5）硫喷托钠：用以上药物后仍痉挛不止时可选用。肌注或缓慢静注。

2．抗毒素治疗：

（1）人破伤风免疫球蛋白（human tetanus immune globulin，HTIG）：血药浓度较高，半衰期长达30天，新生儿肌注500单位即可，价格较昂贵。

（2）马血清破伤风抗毒素（TAT）：只能中和游离的破伤风毒素，对已与神经节苷脂结合的毒素无效。因此，越早用越好。1万～2万单位肌肉注射，精制TAT可静脉注射，也有主张鞘内注射。

3. 抗生素治疗 建议同时使用抗生素来治疗感染的伤口，防止毒素传播。

（1）青霉素:10～20万单位/kg，每日2次，共用10天。

（2）甲硝唑：首剂15mg/kg，以后7.5mg/kg，每12小时1次，7～10天。

（3）其他抗生素：可选用头孢菌素、红霉素等。

4. 护理

（1）将患儿置于安静、避光的环境，尽量减少刺激以减少痉挛发作。必须的操作如测体温、翻身等尽量集中进行。

（2）及时清除痰液，保持呼吸道通畅及口腔、皮肤清洁。

（3）病初应暂禁食，通过静脉供给营养及药物，痉挛减轻后再开始胃管喂养。

（4）新生儿破伤风多为脐带感染，应该进行彻底的消毒或清创处理。用3%过氧化氢或1:4000高锰酸钾溶液清洗脐部，再涂以碘酒以消灭残余破伤风杆菌。

（5）呼吸道管理对破伤风患者最重要。使用苯二氮卓类药物治疗时仍有持续性全身肌肉僵硬表现者，是气管插管的指征，呼吸衰竭和因严重吞咽困难而有吸入危险的患者也应插管。

（6）有缺氧青紫时给养。有脑水肿时，应用甘露醇等脱水剂。

六、预防

破伤风可以通过接种含破伤风类毒素(tetanus-toxoid，TT)的疫苗来预防。采用三管齐下的方法，通过清洁卫生无菌分娩接生、母婴免疫和密切监测来消除新生儿破伤风。

1．对不能保证无菌接生的孕妇，于妊娠晚期可注射破伤风类毒素2次，相隔1个月，最后一剂至少在分娩前2周接种。此法既保护了母亲，也通过向胎儿转移破伤风抗体而保护了胎儿，有效预防新生儿破伤风的发生。

2．大力推广新法接生：母亲分娩时的一切操作要清洁无菌，新生儿出生后，脐带必须严格处理。严格执行无菌接生完全可预防本病。

3．接生消毒不严者，争取在24小时内剪去残留脐带的远端，再重新结扎，近端用3%过氧化氢或1：4000高锰酸钾液清洗后涂以碘酒，同时肌注破伤风抗毒素或人免疫球蛋白。

 

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