新生儿呼吸窘迫综合征

一、定义

  新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）是肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏所致，多见于早产儿或肺发育不成熟的新生儿，发病率与胎龄呈反比，也易发生于糖尿病母亲婴儿及剖宫产儿。临床上以生后数小时出现进行性呼吸困难，导致通气降低和缺氧及特征性胸部X线表现为主要特征，病理变化以肺泡壁出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征，故又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）。

二、发病率 

  发病率与胎龄呈反比，多数发生在胎龄小于28周的新生儿，足月儿（胎龄40周）很少见。在美国胎龄26～28周出生的新生儿发病率50%；胎龄30～31周出生的新生儿发病率30%；出生体重501g～1500g的新生儿发病率42%；出生体重501g～750g的新生儿发病率71%；出生体重751g～1000g的新生儿发病率54%；出生体重1001g～1250g的新生儿发病率36%；出生体重1251g～1500g的新生儿发病率22%。男女比例为2:1。

三、病因

1. 早产 RDS发生与胎龄呈反比，早产儿肺表面活性物质不足，尤其是小于35周的早产儿极易发生RDS。

2. 围产期窒息 缺氧、酸中毒、低灌注可导致急性肺损伤，抑制肺Ⅱ型上皮细胞产生PS。

3. 基因变异或缺陷 临床上部分不能解释的重症NRDS患儿可能存在基因突变等遗传学病因或遗传背景。

4. 没有宫缩的剖宫产 未经正常宫缩，儿茶酚胺和肾上腺素的应激反应较弱，PS合成分泌少。

5. 母亲糖尿病 糖尿病母亲的新生儿胰岛素分泌增加，肺泡Ⅱ型上皮细胞成熟延迟，且胰岛素抑制糖皮质激素，从而抑制PS的合成与分泌，即使足月或巨大儿仍可发生RDS，胎龄小于38周新生儿更易发生。

6. 另外，产前急性失血、母亲营养不良；男孩、双胞胎第二个孩子、低温、甲状腺功能异常、重度溶血等均易发生RDS，部分原因不明。

四、发病机制

1. 肺泡和空气的交界面具有表面张力，若缺乏表面活性物质，不能维持呼气末肺泡的膨胀，肺泡逐渐萎陷形成肺不张，肺不张范围逐渐扩大。血流通过肺不张的区域，气体未经交换又回至心脏，形成肺内短路，因此血PaO₂下降，氧合作用降低，体内代谢只能在缺氧情况下进行而导致酸中毒。酸中毒时肺小动脉痉挛，肺血流阻力增大，右心压力增高，导致动脉导管开放，右向左分流，严重时80%心脏搏出量出现分流，导致皮肤青紫明显。进入肺的血流量减少后，肺灌注量不足，肺毛细血管壁因缺氧通透性增加，血浆内容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜。

2. 肺表面活性剂合成分泌不足时，导致弥漫性肺不张、肺水肿和细胞损伤，从而导致功能残气量不足，通气血流比例失调，甚至通气不均匀分布。

3. 缺氧窒息时，血清蛋白进入肺泡而抑制肺表面活性剂的功能。

五、临床表现

  多为早产儿，刚出生时哭声可正常，生后不久出现呼吸急促，呼气性呻吟、大多在6～12小时内呼吸困难逐渐加重，鼻翼搧动、吸气时呼吸凹陷征明显，呼吸不规则或呼吸暂停。面色因缺氧变得灰白或青灰，发生右向左分流后青紫明显，供氧不能使之减轻。可见胸廓隆起，肺不张时加重，随之胸廓下陷，以腋下较明显。肺呼吸音减低，或于吸气时可听到细湿啰音。缺氧严重者四肢肌张力低下。轻型可能因肺表面活性物质缺乏不多起病较晚，可迟至24～48小时，呼吸困难较轻，无呻吟，青紫不明显，3～4天后即好转。部分晚期早产儿与足月儿RDS的发病晚于早期早产儿，起病时间变化大，大多在生后 0～72小时出现症状。

六、诊断 

  根据病史、临床表现、胎龄及辅助检查，诊断并不困难。

1. X线表现  新生儿呼吸窘迫综合征的早期两侧肺野普遍性透亮度减低，内有均匀分布的细小颗粒和网状阴影，小颗粒代表肺泡不张，网状阴影代表充血的小血管。支气管充气征，易被心脏和胸腺影所遮盖，至节段和末梢支气管显示清楚。如肺不张扩大至整个肺，则肺野呈毛玻璃样，使充气的支气管显示更清楚，犹如秃叶分叉的树枝，整个胸廓扩张良好，横膈位置正常。

2. 血生化检查  通气不良PaO₂降低，PaCO₂升高。代谢性酸中毒血pH降低，碱剩余（buffuer excess，BE）减少，二氧化碳结合力下降。病程中容易出现低Na⁺、低K⁺和高Cl^-，因此需检测血电解质。

七、合并症

1. 气漏综合征  由于肺泡壁损伤，气体溢至肺间质，或由于机械通气时吸气峰压或平均气道压（mean air way pressure，MAP）过高引起间质性肺气肿，气体沿血管至纵隔，引起纵隔气肿。间质气肿也可引起气胸，气体漏出时出现呼吸困难增加。

2. 动脉导管开放  约30%病例在恢复期出现动脉导管开放，早产儿动脉导管的组织发育不成熟，不能自发关闭，但在新生儿呼吸窘迫综合征的早期肺血管阻力增加，不但不发生左向右分流，有时却相反发生右向左分流，恢复期肺血管阻力下降，出现左向右分流，此时因肺动肺血流增加而导致肺水肿，出现间歇性呼吸暂停和充血性心力衰竭，甚至危及生命。在心前区胸骨左缘可听到收缩期杂音，以第2～3肋间最响，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出现连续性杂音。胸部X线片显示心影扩大、肺野充血，B超可直接探得未闭的动脉导管。

3. 肺动脉高压（PPHN）由于缺氧、酸中毒致使RDS患儿易发生PPHN，发生右向左分流，病情加重。

4. 其他 可并发肺出血、颅内出血、肺部感染、支气管肺发育不良等。

八、管理

（一）按早产儿加强护理

1. 将新生儿放置在适中温度的暖箱或辐射保暖床上维持正常体温，皮肤温度36.5℃或肛温（核心或深部温度）37℃，提高环境温度，使体内耗氧量在最低水平。相对湿度以50%左右为宜。

2. 用监护仪监测体温、呼吸、心率、血压和经皮测血氧饱和度及经皮二氧化碳监测。

3. 经常清除口咽部分泌物，保持呼吸道通畅。

4. 注意液体进入量和营养，可采用静脉高营养液输注，能够吸吮和吞咽时开始母乳喂养。

（二）供氧和机械通气 

1. 改善缺氧，减少无氧代谢。轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压通气（CPAP）。

2. 如FiO₂已达0.8，而PaO₂仍在50mmHg以下或持续紫绀，则需气管插管，使用呼吸机。

（三）肺表面活性物质（PS）替代疗法

1. PS已成为新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）的常规治疗手段。不论使用天然或是合成PS，越早使用疗效越好。

2. 剂量 目前常用有两种天然制剂。猪肺磷脂注射液首次剂量推荐为100～200mg/kg，注射用牛肺表面活性剂推荐剂量为70～100mg/kg，临床有RDS进展证据者，应给予第二剂或第三剂。

3. 具体给药方法及注意事项可参考本书有关章节，剂量可根据厂家说明书执行。

4. 少数RDS对PS治疗效果不佳，原因是多方面的：①极低出生体重儿的肺功能不成熟，结构上也不成熟，伴有肺发育不良；②重度窒息儿反应极差；③存在肺水肿（如PDA左向右分流量大），渗出液中蛋白质多，拮抗PS；④伴有其他疾病如严重肺炎。故需寻找原因，积极治疗。

5. 应用PS后，在肺部扩张性改善后，降低呼吸机参数或下调FiO₂,以防止肺部过度膨胀及氧分压波动过大。

（四）恢复期动脉导管未闭（PDA）的治疗

    并发PDA时遵医嘱可使用吲哚美辛（消炎痛），静脉、口服或栓剂灌肠，也可应用异丁苯丙酸（布洛芬）和对乙酰氨基酚（扑热息痛）等药物，给药期间禁食。药物副作用有肾功能减低，尿量减少，血钠降低，血钾升高，停药后可恢复。日龄小于7天者疗效较好，若药物不能关闭动脉导管，可用手术结扎。

（五）防治感染

    并发感染时或有感染危险因素时或与感染不易鉴别可选用抗生素治疗，一旦排除，尽快停用。

九、预防

（一）产前预防

    对有可能发生早产的孕妇在妊娠后期给予肾上腺皮质激素，以预防早产儿出生后发生RDS或减轻RDS的症状。肾上腺皮质激素的作用在于刺激胎儿肺Ⅱ型细胞产生磷脂和小分子蛋白质，降低肺内毛细血管透渗性，减少肺水肿，从而降低RDS的发生率。最常用的激素是倍他米松（betame-thasone）和地塞米松（dexamethasone），因为它们较易通过胎盘进入胎儿。

（二）产后预防

    生后半小时内使用肺表面活性物质以预防RDS的发生或减轻其症状，多用于产前孕母未作预防的早产儿。预防用药越早效果越好。多用于胎龄＜27周的早产儿。

（三）联合预防

    产前给孕妇使用肾上腺皮质激素，产后给新生儿使用PS的联合预防，用于①产前预防开始比较晚，孕妇未到24小时已分娩，②宫内窘迫严重的新生儿。

参考文献：

•  M. Terese Verklan & Marlene Walden. Neonatal intensive care nursing  3^rd ed (M).  St. Louis, USA: Elsevier (USA); 2004.
• 曹雪涛.医学免疫学. 第六版. 北京.人民卫生出版社.2015.
•  Arun K Pramanik. Respiratory Distress Syndrome(Z/OL). Medscape. Jan 16, 2015.

http://emedicine.medscape.com/article/976034-overview#a0156