新生儿呼吸暂停

 

  新生儿呼吸暂停是早产儿的一个常见的呼吸系统症状，呼吸暂停的发生和严重度与胎龄相关，胎龄越小，病情越重。

一、定义和发病率

（一）定义和分类

1．呼吸暂停  呼吸停止＞20秒或呼吸停止＜20秒但伴心动过缓、血氧饱和度降低或面色苍白、青紫。

2．心动过缓 早产儿心动过缓指心率＜100次/分或比安静时心率减少至少30次/分时才具有临床意义。

3．氧饱和度降低 早产儿血氧饱和度低于85%被为病理性的，氧饱和度的下降要持续5秒或5秒以上才定为氧饱和度降低。

   以上呼吸暂停、心动过缓和氧饱和度降低在胎龄超过36周的健康早产儿很少发生 。

4．中枢性呼吸暂停 呼吸气流和呼吸功能两者都停止。

5. 阻塞性呼吸暂停 是指呼吸气流的中断，但是努力呼吸的动作和功能仍然存在。

6. 混合性呼吸暂停 包含中枢性和阻塞性呼吸暂停的因素。

7．间歇性呼吸暂停 间歇性呼吸暂停是指婴儿在一定时间内有间歇性呼吸暂停，时间长达20秒，随后是呼吸暂停时间10秒或更少，在此期间内至少连续发生3次。

（1）间歇性呼吸暂停在健康足月新生儿的发生率为2～6%，在早产儿则可达25%。间歇性呼吸暂停的发生与早产儿不成熟程度成正比。

（2）间歇性呼吸暂停通常不发生在新生儿出生的前两天。

（3）间歇性呼吸暂停最常发生在快速眼动睡眠期（rapid eye movement sleep， REM），但它也可见于新生儿清醒时和安静睡眠时。

（4）间歇性呼吸暂停通常见于高海拔地区的患者，可以用补充氧气和/或使用持续气道正压通气（CPAP）来治疗。因预后好，婴儿不会受到影响，通常不需要任何药物治疗。

（二）发病率

    呼吸暂停是早产儿最常见的问题之一。胎龄越低，呼吸暂停的发生率越高。胎龄＜34周的新生儿发生率约 70%；出生体重＜2500g的新生儿发生率约25% ；出生体重＜1000g的新生儿发生率约84%；出生体重＜1500g的新生儿发生率约50%。

    混合性呼吸暂停约占早产儿呼吸暂停病例的50%。中枢性呼吸暂停占40%，阻塞性呼吸暂停占10%。

二、病因

1. 原发性呼吸暂停 由于早产儿呼吸中枢发育不成熟导致，常见于胎龄＜34周的早产儿。

2. 中枢神经系统 颅内出血、窒息、惊厥、脑发育畸形等。

3. 循环系统 动脉导管未闭、心力衰竭、低血压、先天性心脏病等。

4. 呼吸系统 肺部疾病、气道阻塞缺氧、呼吸窘迫综合征、气胸。

5. 消化系统 NEC、胃食管反流、喂养不耐受、腹膜炎。

6. 代谢紊乱 酸中毒、低血糖、高血糖、低钠血症、高钠血症、低钙血症等。

7. 血液系统 红细胞增多症。

8. 其他 感染（肺炎、败血症、化脓性脑膜炎等）、体温不稳定（低体温、发热）、体位异常、迷走反射刺激、应用镇静剂、抗惊厥药物，母亲使用麻醉药、镇静剂等。

三、临床特点及诊断

1. 早产儿呼吸暂停常为原发性，原发性呼吸暂停多发生在生后2～7天，且多发生于停止辅助通气后。生后24小时发生的呼吸暂停多见于颅内出血、窒息、惊厥、低血糖、呼吸窘迫综合征、母亲使用麻醉药、镇静剂等。足月儿呼吸暂停应考虑继发性。

2. 呼吸暂停临床分度①自限性呼吸暂停：呼吸暂停引起的生理变化很小，很短暂，而且可以自我恢复或者是在24小时内只发生一次或两次。②轻度或中度呼吸暂停：呼吸暂停的发作包括有呼吸暂停、心动过缓和/或氧饱和度的降低。这样的发作需要的处理措施没有严重发作复杂。③严重的呼吸暂停：严重的呼吸暂停伴随有临床上显著持续的心动过缓以及氧饱和度的降低（中心性紫绀）。严重的呼吸暂停需要强有力的刺激，增加吸入O₂浓度和/或辅助通气（例如面罩气囊通气）来恢复呼吸。

3. 使用持续性的心肺监测是识别早产儿呼吸暂停的基础。与呼吸暂停相关的发作如心动过缓和紫绀（氧饱和度降低）等须按发生的数量来计。对于心动过缓，应该从心率降低到低于低限开始到心率恢复正常整个过程所持续时间来计算。脉搏血氧饱和度对氧饱和度降低的严重程度和持续时间有帮助。

4. 实验室检查

（1）如果怀疑严重细菌或真菌感染：全血细胞计数和血液、尿液、脑脊液培养检查。

（2）如果怀疑为病毒病原体：收集体液用聚合酶链反应（PCR）分析。

（3） C-反应蛋白水平在出生后36～48小时测量对于排除感染可能有用。

（4）如果怀疑是代谢紊乱性疾病：测试氨，血液或尿液中的氨基酸组成、有机酸含量会有助于诊断。

（5）血液和脑脊液（CSF）丙酮酸和乳酸浓度测试有助于先天性代谢性疾病的鉴别诊断。

（6）尿中酮体的出现表明有机酸血症存在。

（7）血清电解质、钙、镁、葡萄糖水平可以用于鉴别新生儿因为过度紧张和压力而引起代谢过程的变化和慢性低通气等变化。

四、治疗

    对于早产儿呼吸暂停的治疗方法大多数都采取从触觉刺激，茶碱类兴奋呼吸药物疗法，到某种形式的辅助呼吸（如经鼻持续气道正压通气或辅助通气）等渐进的过程。

（一）原发病治疗

    对早产儿呼吸暂停（AOP）首先要识别是原发性呼吸暂停还是继发性呼吸暂停，找出呼吸暂停的原因并对因治疗。如细菌感染引起的呼吸暂停应用抗生素和其他支持疗法，抽搐患儿用抗惊厥药，纠正贫血、低血糖及电解质紊乱。

（二）一般处理

1. 检查口咽部有无分泌物、奶汁等，摆正体位，及时清理呼吸道，维持呼吸道通畅。若上呼吸道阻塞，重新摆放婴儿体位（鼻吸气位）来解除呼吸道阻塞。

 

2. 触觉刺激 触觉刺激通常能终止单个的中枢性呼吸暂停。这种刺激类似于在新生儿复苏过程中使用的刺激，如轻弹足底或按磨背部。对阻塞性呼吸暂停或因气道阻塞导致呼吸暂停所致的中枢性呼吸暂停则需其它治疗措施。

3. 氧疗 有心动过缓和氧饱和度降低时，需进行氧疗，避免持续缺氧对患儿的进一步损害，一般鼻导管或头罩给氧，必要时气囊面罩加压通气。给氧期间要监测氧合情况，避免高氧血症。

4.尽可能避免促发呼吸暂停的诱因，如寒冷刺激、咽部吸引、经口喂养、颈部过度屈曲或伸展等。

5. 密切观察，监护呼吸、心率、经皮血氧饱和度，以便及时发现呼吸暂停的发作及对血氧、心率的影响。

（三）药物治疗

1. 枸橼酸咖啡因 枸橼酸咖啡因是治疗早产儿呼吸暂停的首选药物。一般遵医嘱给予负荷量20mg/kg,24小时后给予维持量5～10mg/kg，每24小时一次。

2. 氨茶碱 氨茶碱是另一种可选的药物。在需要增加胸部肌肉的收缩和支气管扩张剂的性能时可以优先考虑使用。支气管肺发育不良时更为需要。但需注意氨茶碱可能减少脑血流量。遵医嘱剂量给药，一般负荷量5mg/kg，维持量2.5mg/kg，每12小时一次，静脉点滴、静脉注射或口服。

3. 茶碱类药物有助于中枢性呼吸暂停的治疗，但约15～20%的婴儿对此类药物无效。

（四）非药物治疗

1. 高湿度高流量鼻导管（HFNC）可以打开气道并减轻阻塞性呼吸暂停。高流量给氧可作为激动剂刺激气道上的受体，鼻导管对鼻的刺激可能会引起婴儿的觉醒而预防中枢性呼吸暂停。

2. CPAP  CPAP是通过鼻塞、鼻罩或面罩，按照3～6cmH₂O的压力提供呼吸支持。

（1）CPAP可通过几种机制来减少呼吸暂停的频率，包括增加功能残气量（FRC）来维持氧气分压（PaO₂），通过改变呼吸时间来刺激压力感受器或通过压力来维持上呼吸道的开放。

（2）CPAP可以有效的治疗阻塞性和混合性呼吸暂停，但它对中枢性呼吸暂停的帮助很少或没有。

（3）当婴儿的血茶碱类药物浓度达到了治疗水平，但婴儿持续发生呼吸暂停时就是使用CPAP的适应症。

3. 机械通气

    部分患儿应用药物和CPAP仍不能控制呼吸暂停或呼吸暂停时伴有明显心动过缓和氧饱和度降低可使用机械通气，对挽救生命及防止中枢神经系统损伤也可能是必要的。机械通气一般应用尽可能低的氧浓度和通气压力。

（五）出院及家庭护理

1. 出院标准 呼吸暂停最后发作和安全出院之间的时间间隔并不明确，大多认为应该在没有呼吸暂停2～10天后才可以出院。有认为呼吸暂停最后发作一般至少要达到8天方可出院。出院前要教会家长如何应付突发事件、如何刺激婴儿、如何联系急救中心。

2. 家庭监测 婴儿出院后需要家庭监测呼吸暂停的可以使用市售的家庭呼吸监测器。以便及时发现，给予适当的刺激而使婴儿恢复呼吸。

参考文献：

•  Dharmendra J Nimavat.  Apnea of Prematurity(Z/OL). Medscape reference. Updated: Nov 06, 2016.

http://emedicine.medscape.com/article/974971-overview#a0101