超低和极低出生体重儿的护理

 

概述

一、新生儿分类         

（一）根据出生体重分类

1. 低出生体重儿（low birth weight, LBW）  出生体重＜2500克。

2．极低出生体重儿（very low birth weight，VLBW）  出生体重＜1500克。

3．超低出生体重儿（extremely low birth weight，ELBW）  出生体重＜1000克。

（二）根据出生体重与胎龄关系分类

1．适于胎龄儿（appropriate for gestational age, AGA）  出生体重在同胎龄平均体重的第10～90百分位。

2．大于胎龄儿（large for gestational age, LGA）  出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上。

3．小于胎龄儿（small for gestational age, SGA）  出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下。

二、预后

随着孕妇类固醇激素的使用、新生儿管理技术的提高和表面活性剂的使用，ELBW的存活率明显提高。有胎龄23周存活的报道，甚至还有胎龄21～22周存活的零星报道。

（一）AGA的存活率

超低出生体重儿（ELBW）更容易发生并发症，AGA的存活率与胎龄大小呈正比。

1．出生体重＜500克的婴儿第一年生存率13.8%。

2．出生体重500～749克的婴儿第一年生存率51%。

3．出生体重750～1000克的婴儿第一年生存率84.5%。

(二)后遗症

虽然超低和极低出生体重儿死亡率已明显降低，但成活者可能出现严重的后遗症，如慢性肺部疾病，智力发育延迟，脑性瘫痪，感觉神经障碍（如失聪、失明）等。

(三)影响预后的因素

1．胎龄

2．性别  女婴预后相对较好。

3．药物  产前暴露于皮质类固醇预后较好。

4. 单胎/多胎  单胎可能比多胎预后好。

5. 出生体重   体重大者比体重小者预后相对较好。

 超低和极低出生体重儿的特点和管理

一、体温调节

   已在第二章体温的调节和护理中有详细描述。这里着重强调超低和极低出生体重儿的护理。超低出生体重儿由于体表面积/体重的比值大、棕色脂肪的储存少、皮肤无角化和糖原供应少等特点，出生后热量容易丢失。低体温可能导致低血糖、呼吸暂停和代谢性酸中毒。

(一) 热量丢失的四种方式

1．传导  能量从身体的分子转移到与身体接触的固体物体的分子，造成热量的损失。

2．对流  类似热量丢失到相邻气体的损失。

3．蒸发  热量损失是由携带能量的水分子从皮肤和呼吸道蒸发到干燥的环境造成。

4．辐射  辐射损失是热量损失从身体到环境的表面而发生的，但是不与人体接触。

 (二) 维持新生儿体温稳定

1．环境  产房和NICU应保持室内合适的温度和湿度。分娩室和新生儿重症监护病房位置相邻，或提供单独的加温复苏室。

2．出生时保暖  新生儿出生后应用温暖的消毒巾擦干身上的羊水，并放入暖包，要采取个体化的保暖措施，如头戴绒布帽，用塑料薄膜和温暖的毯子包裹新生儿等。

3．暖箱、辐射台  暖箱和辐射台的温度根据临床要求加以调整。

4．转运  从产房转运到NICU，用塑料薄膜和温暖的毯子包裹新生儿。如果转运距离较远，应该使用暖箱。

二、低血糖的管理

见相关章节。

超低和极低出生体重儿出生后，来自母体的葡萄糖来源中断，许多疾病如宫内窘迫等都会导致低血糖的发生。新生儿低血糖症状和体征呈非特异性，主要表现有：震颤、惊厥、嗜睡、呼吸暂停、喂养困难等。

超低出生体重儿极易发生低血糖，应尽早监测血糖（一般在出生后30分钟 – 1小时内监测床边血糖）。

低血糖的治疗：静脉注射10%葡萄糖溶液2ml／kg（200mg／kg），然后按照6-8mg /kg/分钟持续静脉输注。避免快速输注浓度大于10%的葡萄糖，因为其渗透压高并有引起脑出血的危险。

三、水，电解质的平衡

  超低和极低出生体重儿机体水分可占体重的80%～85%，且皮肤角质很薄，体表面积较大，因此经皮肤丢失的水分很多；另外肾小球滤过率极低，肾小管浓缩和稀释功能不成熟，经肾脏丢失水分和电解质也较多，因此容易发生水电解质失衡。可能导致动脉导管未闭（patent ductus arteriosus, PDA）、脑室出血（intraventricular hemorrhage,IVH）和慢性肺疾病（如broncho pulmonary dysplasia, BPD）等病情加重。

当ELBW婴儿暴露在辐射热源、光疗和相对干燥的环境中时，大量的水分会丢失，导致体内钠浓度相对增加。对高钠血症需输入低渗液来纠正，但大量的液体输入可以加重PDA。

另一方面，在生命的最初几天，低钠血症可能是由于游离水过量，导致稀释性低钠血症，限制液体和补充钠可能有效。

超低和极低出生体重儿应每日测量体重，严格记录液体出入量，动态监测电解质。

四、营养

对于VLBW和ELBW需持续进行生长发育指标检测，通常需要每天测量体重、每周测量一次身长和头围，动态监测ELBW的生长发育情况，以判断婴儿的生长轨迹。

增长速度往往因为并发症而滞后，如并发肺疾病和感染等。热量和蛋白质摄入不足也是影响婴儿生长的因素之一。由于早期进食可增加坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis, NEC）的危险，临床上常会推迟肠道喂养，对于这类婴儿的营养管理目前仍缺乏一致的标准。

(一)       肠外营养

1．肠道外营养是指当小儿不能耐受肠道内营养时，由静脉输入各种人体所需的营养素来满足机体代谢及生长发育的需要。

2．肠外营养是超低出生体重儿出生后最初几周内能量和蛋白质的主要来源。

3．全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）组成包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质、微量元素、维生素等。

4．建议在生后12～24小时内开始补充蛋白质，至少给予氨基酸1.2g/kg/天和热卡30kcal /kg/天。

5．成人用氨基酸因为含有甘氨酸、蛋氨酸和苯丙氨酸，可能对早产儿有神经毒性，故不能用于早产儿。小儿氨基酸除去了上述氨基酸，增加了酪氨酸、胱氨酸和牛磺酸。

6．对于感染和高胆红素血症的患儿理论上要延迟脂质补充。

7. 微量元素铁、碘、锌、铜、硒和氟有利于婴儿生长。有证据表明：新生儿需要长期肠外营养时，需要增加铬、钼、锰、钴。

8. 长时间使用肠外营养可导致胆汁淤积和甘油三酯升高。需定期监测肝功能、碱性磷酸酶和甘油三酯。

(二) 肠内营养

1．早期微量喂养（约10ml/kg/天）可以促进胃肠功能的发育、预防粘膜萎缩。生命体征稳定的早产儿生后第二天即可开始喂养。方法可以间断喂养或连续输注。

 

表：极低与超低体重儿的肠内微量喂养

出生体重            开始奶量                如果耐受，增加奶量

500-749g           0.5ml，q6h          0.5ml，q4h       1.0ml，q4h     1.0ml，q2h

750-999g           1.0ml，q6h          1.0ml，q4h       1.5ml，q4h     1.5ml，q2h

   1000-1499g          1.5ml，q6h          1.5ml，q4h       2.0ml，q4h     2.0ml，q2h

 

2．临床研究证实，早期喂养和按照喂养计划逐渐增加喂养量的婴儿，感染发生率较少，并可缩短达到全肠道营养的时间。

3．肠内营养首选母乳，对坏死性小肠结肠炎（NEC）具有预防保护作用。低出生体重儿对营养素的需求更高，才能达到宫内生长速度。但是由于胃肠道功能不成熟又导致肠内摄入量不足。

4．尽管母乳含有免疫因子和较高营养价值，但未添加母乳强化剂的母乳喂养，不能提供足够的能量、蛋白质、钙和磷来满足小早产儿的营养需求，可能导致蛋白质营养不良、低钠血症、早产儿骨质疏松或佝偻病。

5．人奶可以添加市售的液体或粉末母乳强化剂、早产儿配方奶和维生素/矿物质补充剂。

6．早期营养均衡很重要。研究表明，高碳水化合物饮食可以使极早产儿的体重增加更快， 但对胰岛素的敏感性降低，增加以后发生代谢综合征的危险。

五、高胆红素血症

    大多数ELBW可能发生需要治疗的高胆红素血症。高胆红素血症的发生是由于红细胞（RBC）破坏增加和肝功能不成熟、结合和排泄胆红素的能力障碍所致。此外，大多数早产儿由于经口进食不足而导致肠蠕动减慢，含有胆红素的胎粪排出延迟，再加上肠肝循环增加，进一步加重了高胆红素血症。

 ELBW发生核黄疸的胆红素水平远低于较为成熟的新生儿水平，虽然具体数值不太清楚。（详见有关章节）

六、呼吸窘迫和慢性肺部疾病

(一)  呼吸窘迫综合征

1．超低/极低出生体重儿的早期并发症是缺乏表面活性剂而引起呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）。临床症状包括呼吸急促（＞60次/分）、紫绀、胸部呼吸凹陷征、鼻翼煽动和呻吟样呼吸。未经治疗的RDS在出生24～72小时内呼吸困难进行性加重，氧需求量增加。胸片显示支气管充气征和均匀的毛玻璃样改变。

2．由于表面活性剂的不足，肺泡萎陷，使肺不张恶化、水肿和肺总容量减少。表面活性剂降低小气道的表面张力，使肺泡或终端气囊不至于塌陷，减少氧气需要和通气支持。

3．RDS的发生率与胎龄成反比，胎龄29周发生率为60%。常见并发症包括气漏综合征、慢性肺疾病或支气管肺发育不良（BPD）及早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity， ROP）。

(二)  慢性肺部疾病

1．慢性肺疾病（BPD）是早产儿呼吸系统常见疾病。

2．BPD是一个分阶段的疾病，长时间通气支持造成独特的影像学和病理学特征的临床后遗症。它是损伤和炎症反应修复异常的结果。

七、动脉导管未闭（PDA）

  胎儿的氧合是由胎盘完成，所以血液没有必要流经肺部。动脉导管是左肺动脉和主动脉之间的一个导管，它使宫内胎儿血液流动绕开肺部。足月儿动脉导管通常在出生48小时内由于氧气诱导收缩而关闭。

  早产儿动脉导管对氧气的影响不敏感，80%ELBW具有临床意义的PDA。导致血液从全身循环进入肺循环（左向右分流）而引起各种症状，包括响亮的收缩期杂音，增宽的脉压、水冲脉、心前区跳跃和呼吸费力。具有显著血流动力学意义的PDA对早产儿大脑的氧供有不良影响。

    由于左向右分流，可能发生全身心输出量减少，尿量减少，喂养不耐受和低血压。

八、感染

1．感染是ELBW发病和死亡的主要因素，可以在任何时间出现。

2．早发性感染（出生后72小时内） 可在生后不久出现呼吸窘迫或无症状期后出现呼吸窘迫。

3．早发感染的微生物   是从母体生殖道生长繁殖的细菌。新生儿疱疹病毒感染多是以此类方式传播。

4．迟发型感染   常发生在出生一周后，通常是医源性感染。

5．感染的表现非特异性

（1）体温不稳定，过低或过高。

（2）心动过速、婴儿活动减少和低灌注（毛细血管充盈时间延长）。

（3）呼吸暂停，心动过缓，喂养不耐受，需氧增加或需要更高的通气参数支持，代谢性酸中毒。

（4）实验室检查包括全血细胞计数（complete blood count，CBC）、血培养、脑脊液培养、尿培养和从气管内插管和中心静脉插管内采集标本做培养等。

九、坏死性小肠结肠炎(NEC)

    坏死性小肠结肠炎（NEC）是早产儿最常见的胃肠道急症。NEC的发病率与胎龄成反比，占新生儿重症监护病房病人的1～8%。NEC死亡率约10～50%。

    发生NEC的危险因素包括窒息或缺血性损伤影响胃肠道血液供应。肠道喂养的作用是有争议的。母乳有保护作用，但它不能预防NEC。产前类固醇和表面活性剂治疗使更多的ELBW可以存活，而NEC成为这些婴儿生存的最大危险。

    ELBW发生NEC的症状不典型：呼吸暂停、心动过缓、腹胀、胃残余量大、代谢性酸中毒、嗜睡。病情可以快速进展为败血症。

    影像学征象：肠管重叠、肠壁积气、门静脉积气和气腹（为肠穿孔，恶化的征兆）。NEC通常在出生后第2～3周、新生儿开始全胃肠喂养的时候发生。

十、脑室内出血以及其它并发症

    脑室出血（IVH）是超低出生体重儿常见的并发症，发生率和严重程度与胎龄呈反比。

    超低出生体重儿的脑血管脆弱，脑血流的自动调节机制发育不成熟，缺氧、缺血和液体量的快速变化和气胸等都可能导致脑室内出血。

（一）临床表现

可无症状或症状严重危及生命，取决于出血的程度。症状包括：呼吸暂停、高血压或低血压、突发性贫血、酸中毒、肌张力改变和惊厥发作等。

（二） 分类

一级    单纯室管膜下生发基质出血伴极少量脑室内出血。

二级    出血进入脑室内，但无脑室扩大。

三级    脑室内出血伴脑室扩大。

四级    脑室扩大，同时伴脑室旁白质损伤或发生出血性梗死。

（三）  诊断和治疗

1．诊断   颅脑超声。由于大多数IVH发生在分娩后72小时内，通常对超低出生体重儿出生后第一周内进行颅脑超声扫描，以后根据临床情况进行复查。产前使用类固醇，减少了脑室内出血的发生率。

2．治疗  主要是支持性管理。进行性脑室扩张、脑积水需要脑脊液分流手术。

3．预后  与IVH等级有关。

（1）一级和二级预后好，但需要密切随访神经发育。有研究证实，没有并发症的IVH与皮层发育受损有关（临近足月时皮质体积减少）。

（2）三级有40%出现严重的认知障碍。

（3）四级多达90%发生神经系统后遗症，需要终身管理。

(四)  预防

最好的方法是预防早产的发生。

1．出生后需要转运的新生儿IVH的发生风险较高，因此在可能发生早产时，要将产妇转运到可以给高危新生儿提供管理的医疗机构分娩。

2．正确复苏至关重要，避免低碳酸血症和低氧血症。

3．维持适当的平均动脉压和尽可能避免脑血流增加。对于ELBW婴儿，出生后72小时内尽量避免增加颅内压的操作，即“放开手，不要打扰”。