新生儿贫血

 

一、定义

血红蛋白浓度的降低和（或）红细胞数的减少导致血液承载氧气和输送氧气到组织的水平降低。

1．胎龄＞34周新生儿中心静脉血红蛋白平均正常值为170g/L(17g/dl)。正常脐血网织红细胞计数为3%～7% 。

2．胎龄＞34周新生儿中心静脉血红蛋白＜130g/L(13g/dl)或毛细血管血红蛋白＜145g/L(14.5g/dl)为贫血。

二、分类及发病机制

（一）生理性贫血

生理性贫血是指足月儿生后6～12周Hb下降至95～110g/L(9.5～11g/dl)；早产儿（出生体重1.2～2.5kg）生后5～10周Hb下降至80～100g/L(8～10g/dl)，或出生体重＜1.2kg者生后4～8周Hb下降到65～90g/L(6.5～9g/dl)。其原因包括有新生儿生后血氧饱和度明显升高，促红细胞生成素下降，生后72小时血中已不能查出。

（二）早产儿贫血

早产儿红细胞寿命短，在骨髓成为主要造血器官前，红细胞下降更为严重。胎龄＜32周的早产儿，生后4～6周，血红蛋白可降到70g/L(7g/dl)。

1．这种正细胞性贫血与铁、蛋白质、维生素E、维生素B₁₂或叶酸缺乏没有关系，通常随着年龄的增长而改善，呈自限性，有症状者可能需要治疗。

2．早产儿出生时血红蛋白水平稍低，但MCV和网织红细胞计数较高。

3．早产儿生理性贫血比足月儿发生更早、更为明显，与红细胞数量的降低、医源性失血、红细胞寿命短、红细胞生成素不足和快速生长发育等多种因素有关。

（三）溶血性贫血

1．ABO血型不合溶血病 

（1）ABO血型不合是新生儿溶血病最常见的病因，发生率较高，但较RH溶血病轻。

（2）多发生在母亲为O型，新生儿为A型、B型或AB型血。

（3）胎儿红细胞含有母亲没有的抗原，当胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环后，刺激母体产生抗体。O型母亲产生抗A或抗B抗体，这些抗体通过胎盘而破坏胎儿红细胞。

（4）40%～50%的ABO溶血病发生在第一胎。

（5）新生儿可表现为贫血，外周血涂片网织红细胞增多，出现有核红细胞和球形红细胞（未成熟）和高胆红素血症。

2．Rh血型不合溶血病

（1）Rh抗原是一种红细胞表面抗原。RH血型不合溶血病，发生在Rh阴性血型母亲暴露于Rh阳性胎儿的血液，产生Rh抗体，从而导致胎儿或新生儿发生溶血病。

（2）最常见的原因是Rh阴性孕妇在自然流产或人工流产的过程中导致母亲暴露于胎儿血液，产科手术或正常分娩也可导致孕妇暴露于Rh阳性胎儿的红细胞，使孕妇产生Rh抗体。

（3）含有Rh抗体的孕妇再次怀孕时，Rh抗体可能会从胎盘进入胎儿循环，形成红细胞抗原抗体复合物破坏胎儿红细胞，发生溶血性贫血。

（4）新生儿表现：溶血性贫血，组织缺氧，酸中毒，呼吸困难和充血性心力衰竭等。

（5）Coombs试验阳性。

（6）预防性治疗：抗D免疫球蛋白（RhoGAM）。

1）RhoGAM注射入母体循环。

2）破坏母体内的胎儿红细胞，阻止母体产生抗体。

3）预防母体致敏的效果可达90%。

4）建议在胎龄28周、分娩后72小时内、羊水穿刺后、绒膜绒毛取样后，经皮脐血采样或有证据可能有胎儿-母体输血时给予。

3．G6PD缺乏导致的溶血性贫血等。

（四）出血性贫血

各种原因引起的血液丢失而导致贫血。

（五）营养性贫血

1．缺铁性贫血  出生第1周铁缺乏是罕见的，因为胎儿可以有效的从母体获得铁。缺铁性贫血可能在生长发育快的早产儿中出现。缺铁性贫血呈小细胞低色素性贫血。

2．其他营养缺乏  导致贫血的营养素包括维生素E、叶酸、维生素B12和铜。因维生素B12在回肠吸收，回肠被切除的新生儿可患维生素B12缺乏症。

三、发病原因

（一）出血

1．胎儿-母体输血

（1）自发性。

（2）创伤性羊膜腔穿刺术。

（3）胎头外倒转术。

2．双胞胎输血

（1）同卵双生，单绒毛膜（双胎）胎盘。

（2）双胞胎之间的血红蛋白差异大于5g/dl。

3．胎盘/脐带

（1）剖宫产：紧急剖宫产时贫血增加。

（2）外伤脐带破裂。

（3）因脐带闭塞（脐带绕颈或脐带脱垂）抑制胎盘给新生儿输血。

（4）产伤造成意外的胎盘/脐带损伤。

（5）前置胎盘或胎盘早剥。

4．脏器出血

（1）颅内出血、帽状腱膜下出血。

（2）脏器破裂：肝、脾、肾上腺、肾。

（3）肺出血。

5．外源性出血

（1）化验采血。

（2）医源性（插管损伤）。

6．止血功能缺陷

（1）先天性凝血因子缺乏。

（2）消耗性凝血病：DIC、败血症。

（3）维生素K依赖因子缺乏：生后未用维生素K可能引起生后3～4天出血。

（4）免疫性或先天性缺乏导致血小板减少。

（二）溶血

1．免疫性溶血  Rh血型不合或ABO血型不合。

2．非免疫性溶血  败血症、TORCH感染，即：T（Toxoplasmosis弓形体）；O（Other：syphilis, varicella-zoster, parvovirus B19；其它：梅毒，水痘带状疱疹，微小病毒B19）；R（Rubella，风疹）；C（Cytomegalovirus巨细胞病毒(CMV)）；和H（Herpes infections疱疹病毒感染）。

3．先天性红细胞缺陷

（1）G6PD、地中海贫血、血红蛋白不稳定。

（2）膜的缺陷：遗传性球形红细胞增多症、椭圆形红细胞增多症。

4．全身性疾病  半乳糖血症、骨硬化病。

5．营养缺乏  维生素E缺乏出现较晚。

（三）早产儿贫血 

多考虑为生理性贫血。

四、临床表现 

（一）失血性贫血

1．急性失血

（1）苍白无黄疸或发绀吸氧不缓解。

（2）呼吸急促或喘息呼吸。

（3）灌注减少，可发生低血容量性休克、中心静脉压降低。

（4）正细胞正色素性贫血。

（5）2～3天内出现网织红细胞增加。

2．慢性失血

（1）苍白无黄疸或发绀吸氧不缓解。

（2）苍白与窘迫不成比例。

（3）中心静脉压正常。

（4）小细胞或低色素性贫血。

（5）代偿性网织红细胞增加。

（6）因髓外造血出现肝脏增大。

（7）可发生胎儿水肿或死胎。

（二）溶血性贫血

1．黄疸多为首发症状。

2．代偿性网织红细胞增加。

3．发病48小时后出现苍白。

4．高非结合胆红素血症＞10～12mg/dl。

5．呼吸急促、肝脾肿大。

（三）其它临床表现

1．双胎输血  贫血的新生儿通常出现生长发育障碍。

2. 隐匿性内出血

（1）颅内出血：前囟突起和神经症状（精神状态改变、呼吸暂停、惊厥发作）。

（2）内脏出血：最常见为肝损伤，导致腹部肿块。

（3）肺出血：胸部X线呈斑片状高密度阴影、肺血管淤血影，大量出血时两肺透亮度明显降低，可呈白肺。气管插管内可见血性分泌物。

五、诊断

（一）初步检查

1．血红蛋白。

2．红细胞指数。

（1）小细胞或低色素提示母-胎或双胞胎输血或地中海贫血。

（2）正常红细胞和正常色素提示急性出血，全身性疾病，红细胞性贫血。

3．网织红细胞计数

（1）升高提示前期出血或溶血性贫血。

（2）降低提示增生障碍性贫血。

4．血涂片

（1）球形红细胞：ABO血型不合或遗传性球形红细胞增多症。

（2）椭圆红细胞：遗传性椭圆形红细胞增多症。

（3）固缩红细胞：G6PD。

（4）血球裂片：消耗性凝血病。

4．直接Coombs试验  阳性提示同种免疫和自身免疫性溶血。

（二）其他检查

1．血型和Rh抗原系列检查。

2．X线胸片检查是否有肺出血。

3．骨髓穿刺。

4．TORCH感染，骨片，IgM水平、血清学检查和尿液检查巨细胞病毒（CMV）。

5．隐匿性出血，检查胎盘，颅脑、腹部超声。

6．先天性红细胞缺陷，检测红细胞酶、膜及珠蛋白链比例等。

六、治疗和预防

（一）输血

1．输血指征  急性失血导致血容量降低和贫血，引起组织供氧不足。

2．血源选择  充分检测的 CMV阴性（或减少白细胞）红细胞，遵医嘱输注10～20ml/kg。

（二）促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）

促红细胞生成素（EPO）：刺激红细胞生成，使网织红细胞和红细胞压积增高。EPO促进红细胞的生成，是以剂量依赖性方式发生作用的。EPO可用于预防和治疗贫血，但不能替代急性出血时的输血治疗。

（三）补充铁剂

大量失血患儿，无论急性还是慢性均要补充铁剂，以补充铁储存量。

（四）减少医源性失血

建议使用非损伤性监测和护理来减少实验室抽血检查。

七、护理

1．密切观察病情

（1）一般状况：是否有肤色苍白、黄疸、嗜睡、吸吮无力或喂养不耐受。

(2) 是否有呼吸困难，需氧量增加。

(3) 尿色是否加深等。

2．及时向医生报告新生儿的变化。

3．及时执行输血、给予促红细胞生成素、铁剂及维生素等医嘱。