一、胎儿造血分期
造血即血细胞发育和成熟的过程。起始于胚胎外的卵黄囊，随后在肝脏，然后在胸腺、脾脏，最后是骨髓造血。可分为以下3期：
1．中胚层造血期 自胚胎第2～3周起卵黄囊壁上细胞聚集成团，形成血岛。血岛细胞分化为成血管细胞和原始成血细胞。原始成血细胞即最早的造血干细胞，从而开始原始造血或胚胎造血。
2．肝脾造血期 胚胎第6周开始，卵黄囊内的造血干细胞进入肝脏，在肝脏定植并造血。胚胎第9～24周肝脏成为最主要的造血器官，其后肝造血逐渐减少，但继续存在直至生后1周。胎儿期髓外造血的部位还有脾脏、胸腺、淋巴结和肾脏。
造血干细胞呈多向分化，发展成红细胞、粒细胞、单核细胞、巨核细胞或淋巴干细胞，淋巴干细胞再发展为特殊的细胞系。缺氧、细菌感染和宫内窘迫均能影响造血干细胞的分化。
造血细胞因子包括白细胞介素、影响生长和分化的因素，如粒细胞集落刺激因子、巨噬细胞集落刺激因子、血小板和促红细胞生成素。
3．骨髓造血期 胎儿第3～4个月时骨髓内有血细胞形成，到第6个月时骨髓成为主要造血器官，其造血功能将维持终身。
二、胎儿期红细胞的发育
1．红细胞
（1）骨髓干细胞产生红细胞前体，也产生巨核细胞的前体。
（2）胚胎第8周，肝脏开始生成胎儿红细胞。肝脏是胎儿期产生原始红细胞的主要部位。
（3）红细胞和血红蛋白的合成受促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）的调节，而促红细胞生成素（EPO）水平又受缺氧的影响。
1）出生后EPO在肾脏合成，但在胎儿期肾外（肝、颌下腺）占主导地位。
2）EPO水平在贫血和组织缺氧时增加，血液灌注增加时减少。
3）EPO水平在以下情况时增加：21-三体综合症、胎儿宫内发育迟缓、糖尿病或妊高症母亲的新生儿。
（4）胎儿6个月时，骨髓成为血细胞生成的主要部位。血红蛋白的类型开始由胎儿转变为成人血红蛋白。EPO的生成部位由肝脏转为肾脏，EPO的生成由对组织缺氧不敏感转为敏感。
（5）胎儿和成人红细胞生成的主要区别是对促红细胞生成素（EPO）的反应。早产儿对EPO反应低下，胎龄越小，反应越弱，导致早产儿血红蛋白水平较低。
2．血红蛋白 为红细胞的主要含铁成分。
（1）血红蛋白携带氧气通过循环从肺到达组织细胞。
（2）在胚胎第14天左右开始合成血红蛋白。
（3）胎儿血红蛋白转变为成人血红蛋白的时期在胎儿末期。出生时新生儿70%～90%的红细胞含有胎儿血红蛋白。
（4）血红蛋白与2,3-二磷酸甘油酸（2,3-diphosphoglycerate，2,3-DPG）结合，释放O2分子。
1）
胎儿血红蛋白与2,3-DPG的亲和力比成人血红蛋白明显减低，因此与氧气的亲和力更高。
2）
2,3-DPG的水平与胎龄成正比。
（5）影响因素
1）
血红蛋白的数值取决于胎龄、胎盘输血量（脐带结扎时间、新生儿的位置）和采血部位（毛细血管血的血红蛋白显著高于同期采集的静脉血）。
2）
外周血管收缩和血液瘀滞导致毛细血管血的血红蛋白数较高。
3）
新生儿刚出生时血红蛋白水平较高，到生后第1周末开始减少至脐血水平。
3．红细胞压积 (hematocrit，HCT) 单位容积血液中红细胞的百分比。
（1）出生后HCT数值立即上升，然后下降，在生后第1周末达到脐血水平。
（1）
影响因素
1）数值取决于胎龄及胎盘输血量（脐带结扎时间、新生儿的位置）。
2）外周血管收缩和血液瘀滞导致毛细血管血的数值增高。
三、血细胞的成分与功能
（一）红细胞
1．网织红细胞(Reticulocyte)
红细胞集落生成单位，没有窘迫的情况下在骨髓中1～2天内成熟，然后在循环中需要1天发育为成熟的红细胞。
（1）网织红细胞计数与出生时胎龄成反比，但下降迅速，生后7天低于2%。
（2）网织红细胞增多表示可能存在慢性失血或溶血。
2．红细胞的功能
（1）通过氧合血红蛋白运输氧气。
（2）通过碳酸血红蛋白运输二氧化碳。
（3）红细胞胞质中的碳酸酐酶催化二氧化碳与水反应形成碳酸。
（4）碳酸分解形成碳酸氢根离子。
（5）通过碳酸氢跟离子与血红蛋白结合形成酸化血红蛋白缓冲强酸。
3．红细胞计数(见表3～9～1)
（1）即每立方毫米血液循环中成熟红细胞的数量。
（2）产生与破坏的数量相等。
（3）红细胞的寿命与胎龄成正比：①成人100～120天；②足月新生儿60～70天；③早产儿35～50天。
（4）循环中的有核红细胞是未成熟（网织红细胞前身）红细胞。
（5）数量与胎龄成反比，在出生后的第1周迅速下降。
（6）有核红细胞增加表示可能存在溶血、急性失血、缺氧、先天性心脏疾病或感染。
4．红细胞指数 测定红细胞大小和血红蛋白含量，用来鉴别贫血类型。
（1）红细胞平均体积（mean
corpuscular volume，MCV）：单个红细胞的平均大小和容量。随着胎龄的增加，MCV逐渐下降，4～5岁时达到成人水平。MCV增加，称为大细胞。MCV下降，称为小细胞。
（2）红细胞平均血红蛋白含量（mean
corpuscular hemoglobin，MCH）：每个红细胞内的血红蛋白平均数量（重量）。MCH的降低与MCV的降低一致。MCH增加，红细胞呈高色素（染色）。MCH降低，红细胞呈低色素（染色）。
（3）红细胞平均血红蛋白浓度（mean
corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）：单个红细胞血红蛋白的平均浓度，从每分升细胞内所含的血红蛋白量计算而来。出生后6个月达到成人MCHC水平。MCHC增加，红细胞出现高色素。MCHC降低，红细胞出现低色素。
表：早产儿和足月新生儿红细胞正常数值：
足月和早产新生儿出生后72小时内的红细胞参考范围：
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年龄 Hgb Hct RBC MCV MCH MCHC (g/dl) (%) (mm3) (µml3) (%) (%) |
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足月
24小时 18.4 58 5.8 108 35 33 72小时 17.8 55 5.6 99 33 32.5 早产 34周 15 47 4.4 118 38 32 28周 14.5 45 4 120 40 31 |
（±1 SD）
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来源：Klaus, M. H., & Fanaroff, A. A. (Eds.). (2001).
Appendix C-4. In Care of
the high-risk
neonate (5th ed., p. 574). Philadelphia: Saunders; Askin, D. F. (2004).
Appendix A-1. In
Infection in the neonate: A comprehensive guide to assessment,
management, and
nursing care (p. 181). Santa Rosa, CA: NICU Ink.
血红蛋白（hemoglobin,Hb）；平均血红蛋白含量(MCH)；平均血红蛋白浓度(MCHC)；红细胞平均体积(MCV)；网织红细胞(Reticulocyte,Retic)；血小板(platelet，PLT)。
原表格来源：Klaus, M.H. and Fanaroff, A.A.: Care of the high～risk neonate (4th ed.) Philadelphia, 1993,
W.B.Saunders.
（二）白细胞 (white blood cells，WBCs)
1．白细胞前体在骨髓和淋巴组织中成熟，没有窘迫的情况下，通过骨髓有核细胞库和粒细胞-巨噬细胞的阶段生成。
2．白细胞可以离开循环到血管外组织，作为免疫系统的重要组成部分，与外来的蛋白起反应。
3．白细胞的类型 粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。
（1）粒细胞：包括嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞。
1）嗜碱性粒细胞：①在过敏性和炎症反应过程中发挥作用；②是粒细胞中数量最少的，占白细胞总数的0.5%～1%。
2）嗜酸性粒细胞：①与中性粒细胞的功能相似但功效较弱；②与中性粒细胞不同，它们可以在血管外存活较长时间；③在过敏反应中很重要，对寄生虫反应最灵敏；④早产儿有良性嗜酸性粒细胞增加，与胎龄成反比，可能与胃肠道和/或呼吸道发育不成熟有关；⑤占白细胞总数的1%～3%。
3）中性粒细胞：①中性粒细胞的功能和巨噬细胞一样，吞噬和消化破坏小的颗粒，如细菌、原虫、细胞和细胞碎片、胶体等；②生理上的窘迫可以增加骨髓生成和释放未成熟中性粒细胞；③出生时中性粒细胞增加，但在生后第1周开始减少，与淋巴细胞比例接近（俗称第一次交叉，第二次交叉发生在4～6岁）。
（2）淋巴细胞
1）来源于胸腺的淋巴细胞（T-细胞）：在宿主抗移植疾病和迟发型变态反应中起重要作用（细胞免疫）。
2）来源于骨髓的淋巴细胞（B-细胞）：在产生和分泌免疫球蛋白和抗体上非常重要（体液免疫）。
（3）单核细胞
1）是循环中未成熟的巨噬细胞。
2）在组织中转化为巨噬细胞（例如：肺，肺泡巨噬细胞；肝，肝巨噬细胞，又称枯否细胞）。
3）负责清除陈旧的细胞、细胞碎片，调理细菌，抗原抗体复合物和从循环激活凝血因子。
4．白细胞计数（见下表）
（1）白细胞计数是以循环中每立方毫米内的白细胞数为计数。
（2）白细胞计数与胎龄成正比，早产儿白细胞总计数约低于足月儿30%～50%。
（三）血小板(platelet，PLT)
1．无核的、盘状的小细胞，帮助止血、凝血和血栓形成。
（1）源于骨髓中的巨核细胞。
（2）血管内皮细胞破坏刺激血小板形成血栓和启动止血。
2．血小板进入血液后，在被脾脏清除之前会在循环中存活7～10天。正常情况下自由流通，不发生粘连或聚集。
3．足月儿和早产儿正常范围是150000～400000个/mm 3。小于胎龄儿的血小板计数低20%～25%。
4．血小板在生后的前几天活跃性低，此特性可以防止血栓形成，但可能增加出血和凝血功能障碍的风险。
表：早产儿和足月新生儿白细胞正常数值：
足月和早产新生儿出生后72小时内白细胞参考范围（103细胞数/µL）
|
年龄 白细胞总数 嗜中性细胞 杆状核 淋巴细胞 单核细胞 嗜酸细胞 嗜碱性细胞 |
足月
出生
10-26 5-13 0.4-1.8 3.5-8.5 0.7-1.5 0.2-2 0-1
12小时 13.5-31 9-18 0.4-2 3-7 1-2 0.2-2 0-1
72小时 5-14.5 2-7 0.2-0.4 2-5 0.5-1 0.2-1 0-1
早产
出生 5-19 2-9 0.2-2.4 2.5-6 0.3-1 0.1-0.7 0-1
12小时 5-21 3-11 0.2-2.4 1.5-5 0.3-1.3 1.1-1.1 0-1
72小时 5-14 3-7 0.2-0.6 1.5-4 0.3-1.2 0.2-1.2 0-1
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来源：Klaus, M. H., & Fanaroff, A. A. (Eds.).
(2001). Appendix C-7. In Care of the high-risk neonate (5th ed.,p. 577).
Philadelphia: Saunders; Askin, D. (2004). Appendix C-1. In Infection in the
neonate: A comprehensive guide to assessment, management, and nursing care (p.
187). Santa Rosa, CA: NICU Ink.
四、血容量
1．血容量是按照每公斤体重的毫升数测量的。
2．影响血容量的因素
（1）胎龄：①足月儿血容量约80～100ml／kg；②早产儿血容量约90～105ml/kg。
（2）胎盘输血：①脐带结扎时间；②脐带结扎之前新生儿的相对位置（高于或低于）胎盘；③子宫收缩的时间和强度；④呼吸开始和肺血管阻力降低的时间；⑤脐带压迫。
（3）母亲-胎儿之间输血。
（4）双胎输血。
（5）前置胎盘或胎盘早剥。
（6）脐带绕颈。
（7）医源性失血。
五、凝血
（一）新生儿期凝血的特点
新生儿出生时凝血系统发育不完善，但目前没有证据显示，凝血系统发育不全会导致出血或血栓形成的风险增加。
（二）止血
是血管损伤时一系列的生理、生化活动所发起的促使血液停止流动的过程。
1．凝血机制的缺陷
（1）血小板数量减少和暂时性功能障碍：正常足月新生儿出生后血小板数值平均为310
x 103/mm3,早产儿出生后血小板数值平均为290x103/mm3。
（2）凝血因子II、VII、IX、X、XI和XII的暂时性缺乏。
1）负责产生这些凝血因子的肝酶不成熟。
2）维生素K暂时性不足。
3）凝血因子浓度与胎龄成正比。
2．止血机制
（1）血管期：血管受损后收缩，减少血液的流失。
（2）细胞期：血栓形成。血小板的止血功能是由于内皮细胞受损而启动：①血小板膨胀和产生刺状突起；②血小板与内皮下纤维粘连；③分泌二磷酸腺苷引发血小板肿胀和粘附其它血小板；④聚集并形成血栓。
（3）血浆期：①周围组织压迫；②通过损伤组织释放组织凝血活酶。
3．凝血过程 防止血液从体内流失的过程称为凝血。
（1）凝血涉及血液凝块（血栓）的形成，防止损伤的组织、血管或器官进一步出血。
（2）血液凝固分为3个阶段：①凝血酶原酶复合物的生成；②凝血酶原的激活；③纤维蛋白的生成。
（3）凝血酶原酶复合物的生成可通过内源性凝血途径和外源性凝血途径生成。二者主要区别在于：
1） 启动方式不同：内源性凝血途径通过激活凝血因子Ⅻ启动；外源性凝血途径是由组织因子暴露于血液启动。
2） 参与的凝血因子不同：内源性凝血途径参与的凝血因子数量多，且全部来自血液；外源性凝血途径参与的凝血因子少，且需要有组织因子的参与。
3） 外源性凝血途径比内源性凝血途径的反应步骤少，速度快。
图：凝血过程。
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