新生儿肺炎

 

一、概述

    新生儿肺炎为新生儿的常见病，目前仍是新生儿死亡的重要原因。感染性肺炎的病因可为细菌、病毒、真菌或原虫等，感染可发生在宫内、分娩时或出生后。感染可仅局限于肺部，也可为全身败血症的一部分。早发型肺炎常是全身性败血症早期症状的一部分，多在生后1小时内发病。晚发型肺炎常发生在出生7天后。肺炎发病率早产儿10%，足月儿1%。不同的医疗机构和病原体发病率有所不同。细菌性肺炎发病率与败血症相近。

二、病因

    新生儿气管、支气管树纤毛系统发育不成熟，不利于去除炎症碎片、粘液和病原体，并且肺内巨噬细胞的数目不足以清除细菌，很多病原体可以引起新生儿肺炎。肺炎可通过多种途径发生。早产儿由于免疫系统功能不成熟和缺乏母源性抗体的保护，他们感染的风险更大。

（一）吸入性肺炎

    吸入性肺炎主要由于吸入羊水、胎粪或乳汁而引起气道阻塞，出现呼吸困难等症状。

（二）感染性肺炎

1. 宫内感染 ①胎儿吸入污染的羊水而感染。②孕母感染致病原体通过胎盘血行传播给胎儿，使胎儿发生肺及全身其他脏器感染。

2. 产时感染 出生时通过胎盘、羊水或吸入孕母阴道内被病原微生物污染的分泌物而感染。

3 .出生后感染 出生后感染性肺炎发生率最高，新生儿可通过接触传播、血行传播、空气传播以及医源性传播而感染。早产、低出生体重、长期住院、机械通气、长期使用抗生素、医务人员无菌观念差等均为医源性感染的高危因素。

三、病理生理

（一）宫内感染性肺炎

    又称先天性肺炎。

1. 母亲有绒毛膜羊膜炎病史的新生儿可能出生时病情就很危重甚至胎死宫内。

2. 胎膜早破时间过长（＞24小时），上行的病原菌会感染羊水。

3. 病原菌可以穿过胎盘进入胎儿循环，导致表现为肺炎的败血症。

4. 新生儿通常在出生时表现为全身性感染的症状，分娩过程中吸入感染的羊水，临床表现也可能会延迟几小时到几天 。

（二） 新生儿肺炎

1. 感染可以发生在出生后数日到数周。

2. 新生儿可以从医院、父母或其他被感染的婴儿那里获得致病微生物。不清洁的手、污染的血液制品、感染的人奶和开放性皮肤损伤等是新生儿感染病菌的常见途径。

3. 细菌、病毒、真菌、支原体等都可以引起新生儿肺炎。最常见的细菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、李斯特菌、肠杆菌。其他如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、不动杆菌等也可致病。常见的病毒有疱疹病毒、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、水痘-带状疱疹病毒、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、肠病毒、腺病毒和副流感病毒等。

四、临床表现

（一）症状体征

    宫内感染多于出生后3天内出现症状，产时或生后感染多于出生3天后发病。临床症状轻重不一，轻者可仅有呼吸增快，可有发热、口吐泡沫、食奶欠佳等，重者可出现呼吸困难、呼吸呻吟、呼吸节律不整、呼吸凹陷征、呼吸暂停、发绀、缺氧、等，发热或体温不升、精神反应差、拒奶等。有时很难与其它类型的呼吸窘迫和败血症区别开来。重症还可出现高碳酸血症、低血糖、休克、心力衰竭、严重的低氧血症和持续性肺动脉高压，预后很差。

体征不一，局部或全肺呼吸音降低，或呼吸音粗糙，可听到啰音，局部叩诊呈浊音。

（二）辅助检查

1. X线检查 影像学表现因病因不同而异，可表现为肺纹理增粗、片状、斑片状、条索状阴影、肺气肿、肺大泡、肺脓肿等，早发性B组链球菌（Group B Streptococci，GBS）影像学表现与RDS相似，不易区别，还可见胸腔积液。

2. 周围血白细胞正常、升高或降低，可有中性粒细胞与幼稚粒细胞比例异常。ABG测定酸碱失衡。血清特异性IgG和IgM测定，气管分泌物和血培养等有助于病原学诊断。脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）培养以排除脑膜炎。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

    根据病史有引起肺炎的高危因素，如出生时复苏史、母亲宫缩超过24小时、破膜时间过长(＞24小时)、母亲发热/绒毛膜羊膜炎、羊水恶臭或化脓、胎心过速或胎心减慢。结合患儿临床表现及辅助检查即可诊断

（二）鉴别诊断

1. RDS。

2. 败血症。

3. 新生儿暂时性呼吸急促（transient tachypnea of newborn，TTN）。

4. 胎粪吸入。

5. 肺发育不良。

6. 先天性心脏病。

六、并发症

    与RDS相似，可以合并感染性休克，弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），持续肺动脉高压，脑膜炎等。

七、医疗管理

1. 呼吸道管理 保持气道通畅，及时吸净口鼻分泌物，必要时雾化吸入。

2. 必要时供氧，以维持正常的动脉血氧分压。重症患者需要机械通气。

3. 控制感染 疑有细菌感染时及时应用抗生素，一般病原未明时，首选三代头孢后联合用药，或针对不同病原体选用抗生素等。

4. 维持正常体温、血糖及血压。

5. 保证热量及生理需要量，维持体液、电解质和酸碱平衡。

6. 监测是否存在弥散性血管内凝血（DIC）。

7. 积极治疗并发症。

参考文献：

•  M. Terese Verklan & Marlene Walden. Neonatal intensive care nursing  3^rd ed (M).  St. Louis, USA: Elsevier (USA); 2004.