新生儿重症护理（NICU）: 新生儿重症监护病房的呼吸支持

新生儿重症监护病房的呼吸支持

一、呼吸支持的类型和护理原则

（一）呼吸支持的类型

1.氧疗是对低氧血症患儿通过增加供氧，纠正低氧血症，改善组织器官功能，在原发性疾病和呼吸功能恢复之前帮助患者渡过疾病严重阶段的呼吸支持方法。

2. 持续气道正压通气（CPAP）经鼻导管和面罩吸氧不能解决低氧、但不需要机械通气时可采用CPAP。CPAP也可以与呼吸机相连正压给氧。鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）可以提供呼吸末正压，增加功能残气量，有助于肺泡扩张。CPAP和NCPAP均属于无创呼吸支持治疗。

3. 机械通气使用呼吸机通过气管插管对严重通气不足、严重换气障碍、严重循环功能不良、呼吸衰竭等患儿提供氧气和呼吸支持的重要方法。

（二）呼吸支持的护理原则

1. 要保证患儿呼吸道通畅，必要时行呼吸道吸引清除分泌物。

2. 供给氧气以维持血氧饱和度（SpO₂）在医嘱范围内，每2～4小时更换一次SpO2监测探头的位置，以预防局部压疮的形成。

3. 用氧开始要详细记录给氧方式、浓度和监测结果，随后2～3 小时记录一次。持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）或机械通气每小时记录。每次调整用氧浓度或呼吸机参数时要记录。

4. 给氧浓度上调超过10%，要及时通知医生。

5. 应用高流量鼻导管（High humidity High Flow Nasal Cannula，HHFNC）、箱式吸氧、CPAP和机械通气时，每个班需重新校准氧气分析仪。

6. 任何给氧方式，都要将氧气适当加湿加温。

二、氧疗的方法及护理

（一）面部自由流动给氧

1. 适应症在产房和静脉穿刺、秤量体重等护理过程中需要氧气但有自主呼吸的新生儿，可以给予短时间的面部自由流动给氧。

2. 护理给氧时要监测并记录患儿氧和度，通常使用脉搏血氧饱和度 (SpO₂)来监测。吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO₂）可以从30%开始，按照SaO₂的监测调整吸入氧气的浓度。

图：面部自由流动给氧:

（二）头罩供氧

1. 氧气头罩是一个透明的有机玻璃罩，有不同大小规格，使用时选用大小合适的头罩罩在新生儿头部。将加温加湿的氧气从头罩气孔送入。

2. 适应症头罩吸氧适用于有自主呼吸但需要额外给氧的患儿，如呼吸窘迫综合征、缺氧和发绀等。

3. 该方法患儿舒适，便于病情观察，但耗氧量较大，且因罩内温度较高，发热患儿不宜使用。

4. 头罩吸氧需要足够的气体流量来避免罩内二氧化碳潴留。一般氧流量4～6L/min，FiO₂为0.45，调节氧流量和气孔开放数，可改变FiO₂。

5. 使用头罩吸氧需用空氧混合仪提供固定浓度的氧气；使用氧气分析仪检测吸入氧气浓度；使用脉搏血氧饱和度 (SpO₂)监测患儿氧饱和度。

图: 氧气头罩

（三）鼻导管给氧

以橡胶或乳胶导管置鼻前庭给氧，前提条件是婴儿要有自主呼吸。

图: 鼻导管给氧

1. 常规鼻导管给氧通过管道给患儿提供100% 的氧气，靠流量调节 (以升来计算)。一般新生儿氧流量为0.3～0.5L/min。适应于轻中度低氧血症患者、患儿喂养活动过程中或转运时，增加婴儿活动的自由性以及慢性肺疾病需要长期氧气治疗患者。鼻导管吸氧流量与吸入氧浓度大致对照数据见表.

表鼻导管吸氧流量与吸入氧浓度对照表

流量（L/min）	FiO2（%）
流量（L/min）	100	80	60	40
0.25	34	31	26	22
0.50	44	37	31	24
0.75	60	42	35	25
1.00	66	49	38	27

注：表中为大致数据，仅供参考。

2. 高湿度高流量鼻导管给氧（HHFNC）高湿度高流量鼻导管给氧提供的流速超过患儿在吸气相产生的流速，因此，可以通过气流冲洗鼻咽腔解剖无效死腔产生气道正压，给予呼吸支持，可视为一种无创呼吸支持模式。另外，加温湿化的气体可降低患儿代谢消耗，患儿能较好耐受，与经鼻持续气道正压通气相比，副反应较小。可用于新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、早产儿呼吸暂停（AOP）的治疗及预防机械通气患儿拔管失败。

（图：流量调节装置）

3. 通过空氧混合仪鼻导管给氧可以调节给氧浓度，但不能准确的确定进入患儿肺部氧气浓度，因为气体在进入患儿鼻腔之前，在鼻腔周围与空气混合。

4. 氧疗并发症

（1）由于鼻导管脱落或者鼻腔分泌物阻塞导管而造成缺氧。

（2）鼻腔粘膜干燥，导致组织损伤和分泌物粘稠。

（3）与压力有关的组织损伤。

（4）腹胀：因鼻导管插入过深，或全麻手术后咽腔收缩、舌体后移等使气体排出不畅所致。

（5）感染：湿化瓶、吸氧终端装置污染以及鼻粘膜破损所致。

（6）高动脉氧分压有可能抑制呼吸中枢，加重CO₂潴留；

5．护理进行床边交接班，检查流量表、加温加湿设备、吸入氧气浓度、监测患儿氧饱和度、报警参数，确认所有急救仪器 (气囊、面罩和吸引装置) 随时可用。

6. 高动脉氧分压对发育不成熟的视网膜有发生早产儿视网膜病变的可能。接受持续氧疗的早产儿生后4～6周需到有条件医院筛查早产儿视网膜病。

三、持续气道正压通气（CPAP）

1．应用CPAP时，由患儿自主进行呼吸，吸气时可获得持续的气流，呼气时给以一定的正压或阻力使呼气末气道压力不降到0，维持整个呼吸周期内气道压力均为正压。CPAP改善氧合的作用是在自主呼吸的整个周期内给予气道持续的扩张压，维持气道开放，在呼气末期持续维持正压。

2．CPAP通气的作用

（1）增加功能残气量以增加动脉血氧分压（ PaO₂）。

（2）增加肺顺应性。

（3）增加自主呼吸的潮气量并降低呼吸做功（减轻呼吸费力）。

（4）降低肺泡-动脉氧分压的压力梯度。

（5）防止肺泡萎陷和肺不张。

（6）增加呼吸道直径。

（7）节约肺表面活性物质。

（8）加固气道。

（9）加固膈肌。

3．CPAP适应症

（1）对有新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）风险的早产儿，有自主呼吸时尽早采用无创正压通气支持；

（2）当鼻导管、面罩或头罩吸氧FiO₂﹥0.3时PaO₂﹤50mmHg或SpO₂﹤90%，但不需要机械通气时；

（3）早产儿呼吸暂停；

（4）RDS患儿应用肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）后病情稳定，拔出气管导管后；

（5）常频或高频机械通气拔管后出现明显的呼吸凹陷征和/或呼吸窘迫；

（6）气管软化、膈神经麻痹

4. CPAP的禁忌症

（1）呼吸窘迫进行性加重，不能维持氧合，PaCO₂﹥60mmHg，pH﹤7.25；

（2）先天畸形：包括先天性膈疝、气管-食管漏、后鼻孔闭锁、腭裂等；

（3）心血管系统不稳定：如低血压、心功能不全等；

（4）无自主呼吸者；

（5）肺气肿、气漏、严重腹胀；

（6）鼻粘膜、面部口腔局部损伤.

5．CPAP的通气方式 CPAP的通气方式有面罩、鼻塞、鼻罩、鼻咽和气管插管等多种，临床常用鼻塞和鼻罩CPAP通气方式。

水泡CPAP是一个较为理想的系统，通过双侧鼻导管提供呼吸支持。是目前治疗呼吸窘迫综合征的首选方法。（图：水泡CPAP系统）

使用CPAP时根据患儿的耐受情况可以母乳喂养，皮肤对皮肤护理（袋鼠管理），仰卧或侧卧（没有体位限制），如果能耐受遵医嘱可经口喂养。

6．CPAP并发症及预防

（1）鼻中隔损伤或坏死：预防措施包括要确定鼻塞大小合适，定位准确，使用维生素 E软膏每3小时涂擦按摩一次鼻中隔及定时将鼻塞与鼻罩更换等。

（2）气胸：通常发生在急性期。不常见，发生率＜5%，常由原发病所致，而不是正压通气所致。不是使用CPAP的禁忌症。

（3）腹胀：属于良性反应，可以用胃管引流或者抽吸缓解。通常经口插入胃管并敞开管口使气体自动排出。

（4）鼻腔堵塞：多因鼻塞大小不合适、放置不当或者气道管理不善所致，使用CPAP时，护士需密切监测患儿状况，确保呼吸道通畅。

7．CPAP常见问题与处理

（1）鼻塞不能保持在正确的位置：

1）鼻塞的型号是否合适，是否恰好塞在鼻孔里；

2）固定CPAP鼻塞的帽子是否合适，帽子过于松散可能导致鼻塞松动和移位；

3）固定在帽子两侧的波纹管是否牢固，是否保持正确的角度使鼻塞固定在患儿鼻孔内，如果在鼻塞上有旋转性压力，可能会将鼻塞扭出鼻孔。必要时重新用别针和皮筋固定。

（2）使用水泡CPAP时不冒泡了：

1）可能是CPAP装置失去了空气流动或者某个部位有漏气。将鼻塞从患儿鼻孔撤离，用手指将其堵塞进行检查，明确是机器的问题还是患儿的问题。如果仍不冒泡，说明问题出在CPAP装置上。需要将整个装置从气源到水泡发生器进行全面检查，确认所有连接部位紧密结合。如果冒泡，说明患儿口鼻处有漏气。鼻塞过小或放置位置不正确，可以引起漏气。

2）厂家根据体重制定的型号只是一个指导方针，每个新生儿有其个体的差异性。使用一个将下巴向上拉的带子帮助闭合口腔，可以减少经口漏气。另外要设法使患儿安静下来（如包裹、保持环境安静和减少灯光照射等）。

3）检查管道内是否集聚有“蒸气水”，因为水会引起管道摆动，从而影响水封瓶内的气泡声。

（3）患儿怎么也安静不下来：

1）鼻塞的位置是否正确和舒服吗；

2）患儿是否需要吸痰，痰多会引起呼吸困难，甚至更多的不适；

3）确定气道通畅后，可以使用包裹、筑巢、襁褓和安慰奶嘴等方法使患儿安静；

4）放置胃管，及时将胃内气体抽吸出来；

5）尝试将患儿放置俯卧位，可以减轻腹胀和膈肌压力；

6）通常，“拿开手，不要打扰婴儿”的方法可以使患儿自己慢慢安静下来，尤其是在CPAP早期。

（4）怎样避免鼻中隔损伤：如果持续压迫、摩擦和处于潮湿状态，可以引起鼻中隔损伤，平时应以预防为主。

1）使用大小合适的鼻塞。

2）鼻塞和鼻罩交替使用（至少每6～9个小时更换一次，必要时可以更频繁），并在局部皮肤使用维生素E软膏。

3）佩戴合适的帽子，用别针和皮筋将螺旋管固定在正确的位置上。

4）使用尼龙搭扣胶带将鼻塞固定在正确的位置并保证管道稳定。

5）避免鼻塞的架子压迫鼻中隔。

6）避免扭转鼻塞而导致对鼻中隔侧面的压力。

7）定期检查鼻中隔和鼻塞的位置，光疗时要仔细检查眼罩下的鼻中隔。

8.CPAP患儿的护理

（1）保持呼吸道通畅，监测气道稳定性。

1）尽可能保持患儿口腔关闭。

2）及时识别并清理呼吸道分泌物。呼吸道分泌物增多时表现为呼吸费力、氧气需要量增加、呼吸窘迫加重、呼吸暂停等。有症状者，喂养前每2～4小时吸引一次。病情稳定者，至少每6小时吸引一次。停用CPAP后第一个24小时内，至少每6小时吸引一次，如果有症状，可以增多次数。以后根据病情而定。

3）每3～4小时或者更短时间内将鼻塞移出并检查鼻中隔和鼻孔。如果使用鼻罩，则检查鼻梁和上唇之间的区域。如果鼻中隔受压部位发红，遵医嘱使用维生素E软膏按摩局部皮肤（通常Q8h或必要时）。如果仍不缓解，与医生讨论是否能改为鼻罩。CPAP鼻塞不能修剪，要使用无菌水清洗。每次更换鼻塞和鼻罩时，需重新确认位置是否正确。

4）经口放置胃管向外排气以防止胃胀气。早产儿使用6F胃管，足月儿使用8F胃管，至少每14天更换一次胃管。

（2）观察并记录患儿的基本状况。

1）呼吸：频率、幅度、呼吸音、呼吸困难体征（呼吸急促、呻吟、鼻翼煽动、呼吸凹陷征）。

2）体温。

3）心血管：中心和周围灌注、血压、心脏听诊。

4）神经系统：肢体活动、肌张力、对刺激的反应。

5）胃肠道：特殊体征（如腭裂、脐疝）、腹胀、肠型、肠鸣音等。

6）监测仪器：导管前（右上肢）氧和探头，心肺监测仪。

（3）鼓励家长参与患儿护理：护士向家长示范怎样安抚患儿。在患儿病情允许和家长准备好的情况下，家长可以进行口腔护理、更换尿片等。

（4）每4～6小时为患儿更换一次体位。患儿与母亲皮肤对皮肤接触有助于患儿情绪的稳定。

四、经鼻间断性正压通气（Nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）或称非侵袭性正压呼吸（Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）

1. NIPPV给患儿提供的是非侵袭性的双重呼吸支持。即呼吸机通过鼻塞或口/鼻罩与患儿相连，呼吸机按照设定的吸气时间、潮气量和呼吸频率主动的给患儿辅助呼吸，吸气相主要依靠呼吸机提供的正压来保证潮气量，在呼气相则通过用呼吸机保持肺内正压（PEEP），NIPPV与有创通气的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同，NIPPV通过鼻塞或口/鼻罩与患儿相连，无需建立有创人工气道，是比气管插管更温和的一种呼吸支持，可以减少气管插管给婴儿造成的伤害。

2. NIPPV的适应症

（1）与CPAP应用指征相同；

（2）使用CPAP支持下，仍然有频繁的呼吸暂停，但不需要气管插管进行机械通气的患儿。

（3）气管插管机械通气的患儿拔管失败后的临时呼吸支持。

3. NIPPV的应用

（1）与气管插管的有创通气比较，只是人机交换界面由气管插管变为经口/鼻，因此，参数设置、调节、撤机等与有创呼吸支持一致。

（2）目前观点认为NIPPV的应用可减少气管插管机械通气；可缩短有创通气时间，可减少BPD的发生率；可减少拔管失败率。

（3）NIPPV的应用禁忌症、注意事项与护理与NCPAP相同。

六、常频机械通气

机械通气是使用呼吸机通过气管插管给患儿提供氧气和帮助呼吸，是呼吸支持的一种手段。

（一）机械通气指征

1.严重换气功能不良在FiO₂为0.6时PaO₂﹤50mmHg或SpO₂﹤85%，CPAP和常压给氧治疗无效，有紫绀型心脏病除外。如RDS、肺出血、肺水肿等可引起严重通气功能障碍。

2.严重通气功能不良中枢性或周围性呼吸衰竭，PaCO₂﹥60mmHg，伴pH﹤7.25。

3.频繁呼吸暂停。

4.确诊为RDS者可适当放宽指征。

5.心血管功能障碍如窒息、心肺复苏后，先天性心脏病和休克等。

6.神经肌肉麻痹各种原因引起的神经肌肉麻痹，神经系统功能异常导致呼吸中枢异常：如早产儿呼吸暂停、颅内出血、先天性神经肌肉发育异常性疾病。

7.外科手术后呼吸功能障碍或为预防呼吸衰竭的发生和加重，保护心脏功能减轻呼吸循环负担。

（二）常用常频机械通气模式

1.间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation,IPPV），也称常规机械通气（conventional mechanical ventilation,CMV）,是呼吸机最基本的通气方式。由呼吸机完全控制患者的通气，在这种通气模式下，不管患儿有无自主呼吸，呼吸机均按照预置的参数进行间歇正压通气，适用于复苏、呼吸肌麻痹及呼吸衰竭患儿。当人机对抗时，可能会引起肺内气体聚集或气体外漏，神经中枢功能异常，血压和脑血流不稳定等。

2.同步间歇指令通气 (synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)，按照患儿自主呼吸的要求，提供预设的正压通气，在呼气相全程，一旦患儿出现自主呼吸，气道压力和气流产生变化，呼吸机在极短时间内感知这种变化并发出指令，提供通气气流，完成一次通气，强制通气的发生与患儿吸气同步，呼吸机根据设置的最大吸气压力（peak inspiratory pressure ，PIP）和吸气时间来支持呼吸。

3.同步触发通气(patient-triggered ventilation，PTV)，呼吸机感受到患儿的自主呼吸的信号做出反应启动一次呼吸支持的过程。呼吸机的呼吸时相与患儿呼吸同步，其优点在于不抑制患者自主呼吸的情况下仍能保持较高的通气效率，减少患者呼吸功和呼吸肌疲劳，有助于患者自主呼吸的锻炼和恢复，避免了患者与呼吸机对抗的产生以及人机对抗所导致的气体聚集和外漏、神经中枢功能异常、血压和脑血流不稳定。但有些早产儿不能产生足够的信号来触发呼吸机控制通气。

4.成比例通气（Proportional assist ventilation，PAV） PAV是在整个呼吸周期都给予同步支持。自主呼吸决定通气的各个过程，呼吸机对自主呼吸的压力进行放大，即呼吸机产生与患者自主呼吸用力成比例的压力，随着患儿吸气气流的增加，呼吸机递送的压力随之增加。PAV系统通过测量患者呼吸系统顺应性和阻力的瞬间变化，自动计算辅助通气量。比例通气可使患者呼吸做功减少。

5.定容型机械通气（Volume-guaranteed ventilation，VG）通气容量（潮气量）和气流限制可预先设定，呼吸机达到预先设定容量后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气，无论呼吸力学怎样改变，患儿所获得的潮气量保持稳定。现在的呼吸机的流量传感器非常敏感精确，根据每一次吸气时间来调整吸气压力（PIP）或恒定容积。潮气量目标为4～6ml/kg。定容通气时,气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限。VG的优势在于可以减少间歇正压通气时间并减少气胸和重度脑室内出血的发生。缺点是可致高气道峰压，发生气压伤，所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需，吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功。

（三）需要呼吸支持或常频机械通气的病人护理

除密切观察病情和确保氧合外，最重要的就是保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道。

1. 没有气管插管的患儿根据病情进行口鼻吸引以保持呼吸道通畅，可以在常规护理的同时进行。有气管插管的患儿，根据病情定时吸引。

（1）分泌物增加可以看到和听到声音时。

（2）生命体征改变。

（3）烦躁不安。

（4）氧饱和度和通气发生改变。

2. 操作的注意事项和合并症

（1）吸引之前要增加吸入氧气量。

（2）机械通气患儿要使用内置吸引管道以预防感染，减少大脑血流的改变等。

（3）不要将吸引管插入超过气管插管的深度，吸引动作不要过于粗鲁。

（4）吸引压力应该为60～100mmHg。气管导管型号为2.5～3.5时使用5F或者6F吸引管，型号为4～4.5时使用8F吸引管。

（5）合并症有低氧血症、心动过缓、压力损伤、血压改变、大脑血流改变、脑室出血、气管损伤、肺不张、感染和气胸。

七、高频通气

高频通气(High frequency ventilation，HFV) 是机械通气的一种。HFV在平均气道压（MAP）上下给予高频振荡，频率高达120～900次/分。HFV 的潮气量一般小于解剖无效腔，使用尽可能低的氧气来达到有效通气和气体交换，降低肺损伤的发生率。高频通气的种类有三种：高频正压通气（high frequency positive pressure ventilation，HFPPV），高频喷射通气（high frequency jet ventilation，HFJV）和高频振荡通气（High frequency oscillatory ventilation，HFOV）。我们在这里只介绍高频振荡通气（HFOV）。

(一) 高频振荡通气气体交换原理有以下学说

1. 强化弥散高频快速气流在气道内的运动呈紊流状，分子运动不规则，加强气体弥散。

2. 团块运动气体在管道内快速流动时，中央部分到达肺泡进行气体交换，而附壁部分在呼气期沿侧壁排出。

图：高频通气的原理：下图是使用高频通气时的气管切面示意图，新鲜空气从气道的中间进入肺部，二氧化碳从气道的外围排出。

3. 输送呼吸道内气体从压力高的位置被牵引到压力低的位置。

4. 肺泡直接通气。

5. 高频通气提供基本的膨胀压力（平均气道压力），每分钟数百次的小呼吸(潮气量小于解剖死腔量)，有效改善氧合和通气。

（二）高频振荡通气（HFOV）特点

1. 吸气和呼气均为主动。

2. 潮气量小高频通气时潮气量一般小于解剖死腔，防止肺泡过度膨胀而导致容积伤。

3. 平均气道压力高持续较高的膨胀压力来改善肺泡功能从而改善氧合度。

4. 吸气和呼气的压力差较小防止了应用CMV时肺泡胀缩引起的肺损伤。

5. 最大吸气压力低有助于减少压力性损伤。

6. 呼吸频率高每秒钟10～15Hz。以超生理通气频率的振荡产生双向压力变化继而实现有效气体交换。

7. 吸呼比固定不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同，大多为1：2。

（三）高频通气相关名词解释

1. ∆P 振荡压力幅度（振幅）控制通气，是决定潮气量的主要因素，起到振荡性的“推/拉”作用，与二氧化碳的排出有关。临床疗效评估方法有1+ 颤抖到横膈水平；2+ 颤抖到脐带水平；3+ 颤抖到腹股沟水平；4+ 颤抖包括双下肢。

2. 平均气道压力（MAP）控制氧合，是氧合功能的主要参数，目标是使肺达到理想的膨胀程度。通过连续胸部X线来评估，达到第8～9肋水平。肺膨胀差，影响肺内气体填充；肺过度膨胀，阻碍毛细血管床和心肺系统的血液回流。

3. 肺的理想容积胸部X线表现膨胀到第8～9肋水平。肺萎缩导致肺容量下降到功能性残气量（FRC）位置，重新扩张充分膨胀需要长达2个小时。

4. 氧合和二氧化碳的排出 ①正常的氧合是良好的血液灌注、大量肺泡的扩张和存在氧气共同作用的结果。平均气道压力（MAP）和吸入气体的氧气浓度是影响氧和作用的两大因素。②二氧化碳的排出是由频率、振幅（∆P）/压力决定。经皮监测（transcutaneous monitoring，TCM）CO₂可以提供患儿体内CO₂的即时信息。每一次更换部位，TCM必须与动脉血气联合分析来判断其准确性。

（四）高频通气的适应症

1. 气漏综合征

2. 新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)

3. 呼吸窘迫综合征

4. 非均匀性肺部疾病胎粪吸入综合征（病情进展期）、间质性肺气肿、局限性肺炎、BPD及单侧肺发育不良等

5. 先天性膈疝。

6. 肺出血。

7.各种原因导致的重症呼吸衰竭，经使用常频机械通气效果不好者。

（五）高频通气的注意事项及禁忌症

1. 尽管高频通气很有效，但也存在一定的问题，一般需要机械通气时，多主张首先使用常频机械通气，无效或效果不好者再改用高频通气，气漏可首选高频振荡通气。

2. 高频通气不是通过潮气量来帮助通气，临床上很难判断通气是否理想。高频通气辅助通气功能较强，有可能使动脉二氧化碳分压非常快速的下降到危险地步。所以需要频繁监测胸部X线检查 (每6～12小时) 和动脉二氧化碳分压。

3. 高频通气可以降低静脉回心血量而影响心输出量。所以高频通气患儿需要更严谨的心血管功能的支持。患感染性休克的足月儿可能很难耐受。

4. 禁忌症胎粪吸入综合征早期，有严重心功能障碍，病情特别重的新生儿败血症合并心血管功能障碍。

（六）高频通气的护理：

1. 使用高频通气的护理与常频通气护理上大同小异，病人的评估与常频机械通气类似，但有一些不同。

2. 常规护理包括①保持皮肤完整性和患者舒适度。②遵医嘱改变体位，使用柔软的被褥，尽量减少环境刺激。③维持体温稳定，体重小于1750g需使用加湿的暖气罩或遵医嘱，温度控制均使用婴儿身体随动控制模式。④保证患儿安全，拔管撤机后使用气囊面罩呼吸时，使用合适的压力来维持良好的胸部起伏和氧合度。⑤床边放置喉镜和气管插管随时备用，需要时由科室最有经验的工作人员重新进行气管插管。⑥一旦停电将患儿脱离高频呼吸机，使用气囊/气管插管通气来提供良好的胸部起伏和氧合度。遵医嘱重新连接呼吸机或重新插管。⑦按医嘱测量体重，不必每天测量。

3. 将使用高频通气的患儿放到辐射床上，不能抱在怀里，防止气管插管的意外脱落，并将辐射床的四个轮子锁上以防止床移动。

4.呼吸系统的评估包括MAP，∆P，震颤范围(1+到4+，细到粗)和是否对称。

5.心脏听诊由医生来完成，护士可以在护理记录上标明“由于高频通气，不能听诊心脏”。

6. 肠鸣音的听诊可以在病人由于其它原因而停止振荡时，否则就记录为“由于高频通气，未能检查肠鸣音”。

7. 每小时记录一次生命体征，信息可以从监测仪和TCM获取。记录血压包括收缩压、舒张压和平均动脉压，血压下降可能是因为胸腔内压力增加导致静脉回心血量降低。定期动态监测血压、TCO₂的波动、震颤范围和是否对称，必要时报告医生，TCO₂升高表示可能发生气道梗阻或者发生气胸。持续监测TCM和脉搏氧合度。

8. 多巴胺输注部位在给予肝素或盐水封管时不能冲管。

9. 提供肺部支持，气管内插管吸引遵医嘱或由专业呼吸管理师操作。

八、呼吸机的撤离以及护理

（一）撤离呼吸机的指征

撤机前包括测试准备和逐渐撤离。

1. 测试准备是指用客观标准来评估病人能否成功、安全地脱离机械通气。

2. 逐渐撤离是一个将呼吸机的做功逐渐向患儿转移的过程，让患儿自己承担更多的通气功能。

3. 撤离指征导致呼吸衰竭的原发疾病好转，全身状况改善，较低的呼吸机参数能维持动脉血气正常。

（二）撤机前评估与拔管

1. 病人评估

（1）呼吸系统：有无自主呼吸，自主呼吸频率，胸壁运动情况，呼吸音。

（2）循环系统：心率，脉搏，血压，有无心脏杂音。

（3）神经系统：意识状态，肌张力，精神反应。

（4）X线评估：肺部情况改善，有无病理改变。

（5）实验室检查：水、电解质和血液检查稳定。

（6）血气分析：指导呼吸机参数的调整。

1）PaO₂降低，调整MAP：下调PIP、PEEP、FiO₂，降低吸/呼比。

2）PaCO₂增加，降低通气：降低呼吸频率和潮气量。

3）逐渐撤离时，先降低对患儿伤害可能性最大的参数，尽可能使用低的氧浓度（FiO₂），然后是PIP，PEEP，I/T比和呼吸频率等。

2. 拔管根据不同原发病在呼吸机参数低的情况下遵医嘱拔管停止机械通气

（1）RR：10～20次/分；PIP 14～18cmH₂O；VT 3.5～5ml/kg；FiO₂21%～30%；脱离呼吸机时可以保持自主呼吸。

（2）有些患儿撤机后可能需要鼻导管、氧气头罩或CPAP过渡。

（3）高频通气撤机时参数下调至FiO₂40%；MAP ≤8～10cmH₂O；∆P≤30 cmH₂O；Ph7.35～7.45；PaCO₂35～50mmHg；PaO₂50～80mmHg可切换至CMV或撤机。

（三）撤离呼吸机过程中的护理

1. 和患儿进行机械通气时一样，进行各项指标的监测。

2. 定期检查生命体征、血压、氧合度和神经功能状态。要警惕有无呼吸循环状况恶化的表现，必要时及时通知医生。

3. 拔管前向家长讲明拔管的计划和过程，床边备好拔管设备和重新插管的设备，拔管前进行气管插管内和口咽部吸引，拔管后监测血气分析，定期翻身，必要时清理气道。

4. 拔管后24小时内每1～2小时进行一次体格检查，如果病情恶化，检查胸部X线以排除肺不张。

参考文献：

Elsevier. Mosby’s skills: 2006 - 2014 Elsevier Inc.
M. Terese Verklan & Marlene Walden. Neonatal intensive care nursing 3^rd ed (M). St. Louis, USA: Elsevier (USA); 2004.
Gordon. B. Avery; Mary Ann Fletcher，et al. Neonatology pathophysiology & Management of the newborn. 5^th ed (M). Philadelphia, PA USA: Lippincott Williams & Wilkins A Wolters Kluwer Company; 1999.
Massimo Bellettato. Assisted Ventilation of the Newborn. Medscape reference. Updated: Jan 28, 2015