新生儿重症护理（NICU）: 新生儿气漏综合征

一、概述

新生儿气漏综合征是指肺泡过度扩张而破裂，导致气体外漏到胸膜腔、纵隔、心包以及肺间质而引起气胸、纵隔气肿、心包积气及间质性肺气肿。可为自发性，也可继发于其它原因。

气漏综合征在新生儿中发病率为1～1.5%。收入NICU的新生儿气漏综合征发生率为5～14%。男性＞女性。自发性气胸占10/15,000。双侧10～21%。死亡率20%。

二、病因及高危因素

1. 早产儿高危因素有 RDS、气管插管、间歇正压通气、经鼻持续气道正压通气，肺炎、败血症等。

2. 足月儿高危因素有窒息复苏、MAS，吸入羊水等，先天肺发育异常、畸形，肺炎、机械通气时人机对抗、高PIP，吸气时间（inspiratory time，IT）过长。

三、病理生理

所有气漏综合征都是由于滞留在肺泡内的气体过多引起肺泡内压力增高而导致的。受影响的肺泡与肺间质之间压力梯度改变导致肺泡基底和覆盖在它们上面的毛细血管破裂。

1. 自发性出生时肺通气不均匀。

（1）一些肺泡过度扩张而另一些萎陷，常见于RDS

（2）新生儿代偿性用力吸气来扩张没有张开的肺泡，导致已经扩张的肺泡内压力过高而产生气体外漏。

2. 医源性复苏时或在辅助呼吸时给予过高的吸气压力。

3. 肺实质性疾病。

（1）阻塞性：如MAS。

（2）肺顺应性差：如RDS。

4. 多种原因所致的经肺的压力异常增高。

肺泡过度扩张而破裂导致气体进入肺血管周围组织。气体通过血管鞘到达肺包膜，气体外漏后，引起间质性肺气肿（pulmonary interstitial emphysema，PIE)。气体可进一步扩展至纵隔，造成纵隔气肿。

（1）气体进入胸膜腔通过壁层胸膜到达脏层胸膜，形成气胸。

（2）气体进入心包，聚集在脏层和壁层之间则形成心包积气。

（3）有时肺泡破裂，气体进入小梁空间的胸膜腔，引起泡状形成（伪囊肿）。如果积聚的气体增加导致其破裂则形成气胸。

（4）气体进入纵隔（纵隔气肿），向上行走到颈部，则形成颈部气肿。如果向下通过大血管和食道进入腹膜后，再破入腹腔内则形成气腹。

四、临床表现

（一）肺内气体外漏

1. 临床情况突然恶化、烦躁易激惹。

2. 患侧呼吸音突然降低或消失。

3. 心音位置改变（心尖搏动位置改变），移向健侧。

4. 心音遥远、低弱，血压降低。

5. 青紫，氧和度降低 (SpO₂) 。

6. 心动过速或心动过缓。

7. 呼吸困难，胸廓反常运动。

（二）气胸

1. 病情突然恶化。

2. 患侧呼吸音降低，血压降低，皮肤发花，纵隔移向健侧。

3. X线检查有特征性改变。

4. 胸壁透光检查阳性。

5. 如果气体外漏较少时可能会无症状。

（三）纵隔气肿

1. 通常无症状。

2. 患有MAS新生儿易出现此并发症。

3. 胸部前后径增加，心音遥远。

4. 胸部X线检查有特征性改变。

（四）心包积气

1. 体征可出现血压降低，心音遥远，最严重的后果是心包填塞导致心动过缓危及生命。

2. 胸部X线检查有助于诊断。

（五）间质性肺气肿

1. 见于肺顺应性差并接受CPAP治疗或正压通气治疗者。

2. 通常可见低氧血症和高碳酸血症。

3. 可能发展为纵隔气肿和气胸。

4. 胸部X线检查可助诊。

5. 诊断较困难。

五、诊断与鉴别

1. 临床表现和胸部X线检查。

2. 鉴别诊断病史、临床表现和胸部X线检查有助于鉴别。

六、治疗与护理

护士的职责是监测患儿状况并帮助医生进行处理。这里仅仅是以治疗气胸为例来说明护士在气漏综合征治疗过程中的作用。

（一）保守疗法

1. 密切监测和氧气疗法无症状性自发性新生儿气胸和自主呼吸状态下有轻度症状的气胸可在密切观察下给与氧气，不需要特殊治疗。如无严重原发病和进一步气体外漏，漏出气体常在24～48小时消失。

2. 治疗原发病。

3. 控制感染。

（二）胸腔穿刺抽气

张力性气胸或肺气漏导致呼吸循环迅速恶化时，需要紧急将胸腔内气体排出。

1. 操作前准备

（1）患儿患侧卧位以利于呼吸。

（2）给患儿提供减轻疼痛的方法（包裹、安慰奶嘴、蔗糖液、药物等）。

（3）增加吸入气体氧气含量（FiO₂），必要时给予气囊面罩呼吸支持。

（4）透光试验以确定气胸位置。

（5）如果时间允许，遵医嘱拍X线胸片。

2. 仪器和设备

（1）听诊器。

（2）23～25号静脉注射用蝴蝶针或23～24号静脉注射套管针（或遵医嘱）。

（3）消毒液：聚维酮碘（碘酒）和酒精棉签。

（4）三通旋塞阀。

（5）20ml注射器。

（6）T形接头。

（7）胶带和生物闭塞透明敷料。

3. 协助医生操作

（1）将患儿翻身到患侧稍高的体位。

（2）用酒精和碘酒消毒穿刺部位皮肤。

（3）医生操作完毕时，用酒精、无菌水或无菌生理盐水清洁皮肤上的碘酒。

（4）生物闭塞透明敷料覆盖穿刺点。

（5）尽量保证患儿舒适安静，记录整个过程和结果（排出多少气体）：术前和术后患儿的情况，每15分钟记录一次生命体征和肺部听诊直到病情稳定，检查气体是否再次集聚，评估是否需要再次穿刺排气。有病情变化及时通知医生。

（6）准备胸腔闭式引流的装置。

（三）胸腔闭式引流

1. 胸腔插管和拔管由医生完成，护士协助。

2. 按医嘱准备仪器设备。

（1）吸引器压力调到10～20cmH₂O持续吸引或遵医嘱。

（2）胸腔穿刺手术包。

（3）胸腔闭式引流装置。

（4）无菌水。

（5）消毒无菌手套（适合医生的型号）。

（6）消毒皮肤使用的碘酒。

（7）手术刀（刀片型号遵医嘱）。

（8）1%利多卡因注射液。

（9）1ml注射器和8号或9号针头。

（10）手术缝线（型号遵医嘱）。

（11）约束新生儿的装置。

（12）透明敷料，胶带。

（13）清洁手套（护士用）。

（14）带衬垫的止血钳。

（15）胸腔插管的管道接口束紧装置，曲别针，胶带。

（16）紧急情况下使用的针刺排气包。

（17）消毒的三通或四通旋塞阀和20ml注射器。

3. 胸腔插管（协助医生）

（1）按照产品说明书和医生要求连接胸腔闭式引流装置和设置吸引压力。

（2）将胸腔闭式引流装置悬挂在床边或放到地面上。

（3）确认家长签署了同意操作的协议书。

（4）根据医院规定进行最终确认（病人要做的操作名称和部位等）。

（5）将患儿胸部X片悬挂在观片灯前。

（6）需要时使用非药物和药物措施给患儿止痛。

（7）患儿放到床边，患侧上肢上举过头或遵医嘱。

（8）固定患儿。

（9）需要时帮助医生。

（10）胸腔插管完毕时用三通旋塞阀连接管道，再连接到闭式引流装置，确保所有连接紧密牢固并无菌。

（11）观察水封瓶是否有空气泄漏现象。

（12）检查水封部位的波动和吸力水平。

（13）确认胸腔引流管的位置正确并通畅，利用地心引力持续排出分泌物。

（14）必要时使用胶带和区别针将管道固定到床单上。

（15）将紧急情况下使用的针刺排气包放在床头。

（16）遵医嘱做X线检查。

4. 胸腔插管后的护理。

（1）体位患侧向上。

（2）严密观察水封瓶是否有空气泄漏现象。

（3）记录操作过程和患儿反应：吸引压力和水封高度。任何空气泄漏现象。分泌物的数量和性状。敷料外观。生命体征、呼吸音、心尖博动位置等。

（4）气胸引流装置的维护：

1）每小时或需要时检查水封瓶内水泡，是否有空气泄漏现象。

2）每小时或需要时检查水封瓶内波动情况，应与正常呼吸一致。

3）更换敷料和调整管道时必须夹闭管道引流系统。

4）水箱内维持合适的水平面，水平面的水应该维持在2cm刻度水平。

5）每8小时或者需要时检查一次水平面，灌注或抽吸水以达到合适的水平面。

6）按照医嘱维持吸引控制箱的水高度并每8小时检查一次，检查时将吸引器关闭或将引流装置与吸引装置断开。

7）有气泡不断缓慢冒出，表示吸引有效，维持低吸引力以保持温和的吸引。

8）床边有带衬垫的止血钳以备急需。

9）只有医生才可以用注射器人工抽取空气。

10）如果新生儿发生危及生命的气胸加重而医生不在时，护士可以在医生电话指导下通过旋塞阀从胸管手动抽取空气。

11）患儿病情变化通知医生时一定要记录在医疗文件上，包括临床状况、生命体征和通知医生的时间。

（5）胸腔插管部位的护理：

1）监测敷料是否有渗出。

2）必要时加固敷料。

3）如果渗出过多，及时通知医生。

4）没有医嘱不要更换敷料。

5）每4小时触摸检查插管的周围皮肤，确定是否有皮下气肿。

6）确认引流装置所有连接口稳固安全。

7）每班均要检查整个引流系统的完整性和功能性（观察和纠正系统中是否有扭曲、压缩或血块等问题）。

8）引流装置必须放在胸部以下水平。

9）监测并记录渗出液的量和性状。

10）每8小时记录一次渗出液。

11）根据医生医嘱确认最理想的引流体位。

（6）拔出胸腔插管：

1）束缚患儿。

2）提供非药物或药物方法镇痛。

3）手套。

4）生物闭塞透明敷料。

5）消毒纱布。

6）胶布。

7）拔出后用闭塞胶带尽可能的封闭包扎创口。

8）密切观察是否有空气重新聚积。

9）记录操作过程和患儿耐受情况。

（7）使用胸腔插管患儿病情的观察和记录：

1）呼吸频率和呼吸幅度。

2）呼吸音。

3）肤色、氧饱和度及需氧量。

4）心尖博动的位置。

5）水封瓶内是否有空气外漏。

6）患儿对于体位改变有什么反应。

（8）如果胸腔插管意外被拔出：

1）如果有空气外漏：用消毒敷料覆盖创口，胶带粘上边缘，允许空气从敷料下排出而防止张力性气胸。立即报告医生，准备重新插管，密切监测患儿的状况。

2）如果没有空气外漏：用敷料将创口包扎封闭，报告医生，仔细监测患儿状况。

七、预后

预后取决于肺部原发病的病理生理特点。心包积气、双侧气胸和双侧间质性肺气肿死亡率较高。双侧间质性肺气肿患儿慢性肺疾病的发生率较高。

参考文献：

Elsevier. Mosby’s skills: 2006 - 2014 Elsevier Inc.
M. Terese Verklan & Marlene Walden. Neonatal intensive care nursing 3^rd ed (M). St. Louis, USA: Elsevier (USA); 2004.
FAEZA SOOBADAR. Neonatal Air Leak Syndromes (Z/OL). APOLLO-BRAMWELL HOSPITAL.7-21-2010

http://www.uom.ac.mu/medicalupdate/images/files/2010/july/Pneumothorax5.pdf