新生儿葡萄糖的管理

 

  正常成年人脑组织主要依赖葡萄糖的有氧氧化供能，新生儿大脑99%的能量来源于葡萄糖，大脑葡萄糖利用率占新生儿总葡萄糖消耗量的90%。出生时因环境寒冷、呼吸作功和肌肉运动，需要的能量值明显增加，要求更多的能量贮存以维持血糖水平。

 

        胎儿和新生儿糖代谢特点

 

一、葡萄糖的来源

  人体内糖的主要形式是葡萄糖及糖元。葡萄糖的来源有食物，糖元分解和糖异生。摄入的葡萄糖如果不用于提供能量时，以糖原形式储存。糖异生是指非糖物质（氨基酸、乳酸、丙酮酸和甘油等）在人体的肝脏等器官中某些酶的催化下转变成糖元或葡萄糖的过程。

二、葡萄糖的代谢

  葡萄糖的去处：在各组织中氧化分解提供能量，在肝脏、肌肉等组织进行糖元合成，转变为其他糖及其衍生物等。

  新生儿大脑代谢的主要能量来源是葡萄糖, 葡萄糖分子通过葡萄糖转运蛋白经过血脑屏障转运到大脑。低血糖时其它物质(酮体、乳酸、甘油和氨基酸) 也可以转化为丙酮酸而进入柠檬酸（三羟酸）循环产生 ATP，给大脑提供能量。

表：糖代谢的名词和意义

名词            定义                       能量的利用

 

糖异生         生物合成新的葡萄糖                消耗能量

 糖元分解       将糖元分解为葡萄糖单体           产生能量

 糖酵解         将葡萄糖分解为丙酮酸的过程          产生能量

三、糖代谢的激素调节

（一）胰岛素

  胰岛素是由胰腺的β细胞分泌，可增加葡萄糖的利用，能加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化，促进肝糖元和肌糖元的合成和贮存，并能促进葡萄糖转变为脂肪，控制糖原分解和糖异生，因而能使血糖降低。胰岛素不能控制葡萄糖进入大脑或肝脏。胰岛素在胎龄12 周时开始出现。母体高血糖可以导致胎儿高胰岛素并刺激胎儿胰腺产生并分泌胰岛素。

（二）胰高血糖素

  胰高血糖素是由胰腺的α细胞分泌，它可以促进糖元分解和糖异生，提升血糖，与胰岛素的作用相反，所以又称为拮抗激素。胰高血糖素在胎龄15周时开始产生，妊娠晚期增加。其它的拮抗激素包括儿茶酚胺、皮质醇和生长激素。

四、胎儿的糖代谢

  1. 胎儿是通过胎盘扩散的方式获得葡萄糖。母亲血糖是胎儿主要的糖来源。胎儿血糖的浓度是母体血糖数值的60%～70%。

  2. 在胎儿期，特别是胎龄20周后，胎儿血糖的正常低限维持在3mmol/L (54 mg/dl) 左右。

  3. 促使糖异生的酶在胎龄3个月开始出现，但在正常情况下，胎儿期几乎不产生葡萄糖。

  4. 糖元的储存在妊娠早期就开始了，但大多数是在妊娠后期积聚完成的。

  5. 胎儿胰岛素在妊娠早期可以检测到，但功能不成熟。它们在胎儿期的主要作用是促进胎儿的生长而不是控制代谢。

  6. 胎儿在子宫内完全依赖于母体供应和胎盘转运葡萄糖、氨基酸、游离脂肪酸、酮体和甘油来提供能量。

五、新生儿糖代谢特点

  1. 新生儿出生后血糖浓度有一自然下降继而上升的过程。

  2. 新生儿出生时血糖水平达到母亲血糖水平的60%～70%左右，出生后即刻，葡萄糖的来源被截断，胎儿胰高血糖素、肾上腺素和皮质激素增加，胰岛素降低，促进糖元分解，刺激糖异生。在出生1～2小时后血糖水平下降，最低为1.9～2.2mmol/L。然后逐渐稳定。

  3. 健康无窘迫的足月新生儿生后6小时血糖上升至2.5～3.3mmol/L。

  4. 早期母乳喂养，以及对有可能出现低血糖的高危婴儿生后立即采取预防措施如加喂糖水或静脉营养等，可以降低新生儿低血糖的发生。

 

    低血糖症

 

一、低血糖症的定义

1. 新生儿低血糖症指血糖值低于正常新生儿的最低血糖值。新生儿低血糖的界限值尚存争议。

2. 澳大利亚昆士兰州母婴临床指南新生儿低血糖症是指血糖低于2.6mmol/L。美国《新生儿复苏后的稳定》项目（The  S.T.A.B.L.E. program）使用的是血糖低于2.8mmol/L⁵。目前多主张不论胎龄和日龄，低于2.2mmol/L诊断低血糖症，而低于2.6mmol/L为临床需要处理的界限值。

3. 许多疾病都会导致低血糖的发生。

二、发生率

    新生儿低血糖的发生率为1～5‰。其中大于胎龄儿占8% ，小于胎龄儿占15% ，高危新生儿占30%。

三、病理生理

1. 部分健康新生儿出生后1～2小时出现一过性、无症状的血糖低至1.7mmol/L，多数可通过利用脂肪代谢而产生的酮体来代偿。

2. 葡萄糖转运取决于血糖的浓度和血流的速度。在低血糖时，大脑增加血流量以改善葡萄糖的转运，如果大脑自动调节能力减弱，可能会出现新生儿脑出血和新生儿缺氧缺血性脑病。

3. 当葡萄糖供不应求时，大脑可以利用替代的能源，如将酮体、乳酸、游离脂肪酸、甘油转化为能量，但这个过程可能造成神经损伤。

4. 在胎儿晚期和新生儿早期体内的乳酸含量较高，健康的足月新生儿在生后2～3天通过产生酮体，提供能量而保护大脑。但早产儿和小于胎龄儿产生酮体的能力低下，他们需要依赖适量的葡萄糖供应。

5. 低血糖持续时间过长，而没有替代的能源代偿，可以导致细胞水平的生化变化，损伤大脑的神经元和神经胶质细胞。有证据表明，在低血糖的过程中，兴奋性氨基酸的积累，导致细胞去极化延长，钙内流，影响神经元的生长，导致细胞凋亡。另外，低血糖时，大脑对缺血性损伤更敏感，如不及时纠正会造成永久性脑损伤。

四、病因及诱发因素

（一）糖元贮存不足  

    低出生体重儿贮存能量少，生后代谢所需能量又相对高，易发生低血糖症。足月SGA发生低血糖的风险25%，早产SGA风险更高。发生低血糖的高危儿有：

  1. 早产儿或者低出生体重儿（LBW）。

  2. 小于胎龄儿（SGA）或者宫内发育迟缓（IUGR）。

  3. 未成熟儿。

  4. 不同步生长的双胞胎（体重小的）。

  5. 围产期窘迫，尤其是新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）。

  6. 某些常染色体隐性遗传性疾病发生糖原代谢紊乱导致糖元储存过多、肝脏增大、低血糖。

（1）  葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency，G6PD）。

（2）  1-6葡萄糖苷酶缺乏症。

（3）  磷酸烯醇丙酮酸盐（或酯）缺乏症。

（二）高胰岛素血症

  1. 糖尿病母亲的新生儿 (Infant of diabetic mother，IDM) 孕母血糖高，胎儿血糖随之增高，胎儿胰岛细胞代偿性增生，胰岛素增加，胰岛素-血糖激素分泌失衡及生后来自母亲的葡萄糖来源中断，可致低血糖。

  2. 大于胎龄儿 (large for gestational age，LGA) LGA新生儿通常定义为体重超过同胎龄平均体重的第90个百分位。即便母亲无胰岛素依赖性糖尿病或妊娠期糖尿病，LGA新生儿也可能存在高胰岛素血症，胰岛素过多会导致胎儿大于同胎龄的正常新生儿。

  3. 其它不常见的引起高胰岛素血症的原因：染色体、基因或其它因素，包括RH血型不合、胰岛细胞肉瘤和胰岛细胞增殖症，这些疾病通常伴随顽固而严重的低血糖，也称为新生儿期顽固性高胰岛素血症性低血糖。

（三）葡萄糖的利用增加

  1. 当血液氧含量充足时，葡萄糖经过有氧代谢产生能量，缺氧时可能通过无氧酵解来产生能量。

  2. 发生窘迫和患病的新生儿能量需求更高，产生能量的效率低，所以容易发生低血糖。

  3. 本组低血糖高危新生儿有①早产儿。②小于胎龄儿(SGA)。③出生时窒息。④呼吸窘迫。⑤寒冷刺激/低体温。⑥先天性心脏病（congenital heart disease， CHD）。⑦患有感染、休克、呼吸和心脏疾病或者是低氧血症的新生儿。

五、临床表现和评估

  新生儿低血糖常缺乏症状，同样血糖水平的患儿症状轻重差异也很大。如果存在低血糖的危险因素，需要监测血糖。出现以下症状时，要警惕是否发生了低血糖，有时可能需要立即静脉输注葡萄糖：

  1. 反应差，嗜睡、拒食，吸吮/协调差，喂养困难或不耐受。

  2. 易激惹和反射亢进、震颤或眼球不正常转动。

  3. 哭声高尖或哭叫无力。

  4. 惊厥、抽搐发作。

  5. 紫绀、呼吸暂停或呼吸急促不规则的，心率加快。

  6. 体温不稳定，低体温、苍白、多汗。

六、诊断

     主要根据病史、临床表现、血糖确诊。

（一）建议早期识别高危儿并采取有效的预防低血糖的措施。

（二）对于有低血糖倾向的高危儿应该筛查血糖以及时采取措施并预防远期不良后果。

（三）疑似低血糖症需及时治疗，不能为了等待实验室的结果而延误治疗。

七、未入住NICU新生儿低血糖的评估和管理建议

（一）筛查对象

  1. 任何有低血糖症状的新生儿。

  2. SGA、LGA。

  3. 晚期早产儿（Late Preterm infant，LPT) 。

  4. IDM。

  5. 5分钟Apgar评分低于7分。

  6. 疑似败血症。

  7. 生命体征不稳定。

（二）筛查时间

  1. LPT和SGA持续筛查24小时，直到连续3次床边末梢血糖＞2.5mmol/L。

  2. IDM和LGA持续筛查12小时，直到连续3次床边末梢血糖＞2.5mmol/L。

  3. 其它有低血糖危险的新生儿，连续3次床边末梢血糖结果超过＞2.5mmol/L。

（三） 筛查方法

  1．出生后0～4小时, 有低血糖症状的新生儿, 立即检查血糖。

（1）  血糖≥2.2mmol/L：通知医生，继续q2～3小时喂养新生儿，每次喂养前检查血糖。

（2）  血葡萄糖＜2.2mmol/L：立即检查血清血糖，通知医生，遵医嘱立即喂养母乳或配方奶5～10毫升，并做好转入NICU的准备。

  2. 无症状的高危新生儿 至少每2～3小时喂养一次。出生后1小时内开始喂养，开始喂养后立即检查血糖;如果没有开始喂养，要在生后30分钟-60分钟时监测血糖。

(1)  血糖≥1.39mmol/L,继续q2～3小时喂养，每次喂养前测血糖。

(2)  血糖＜1.39mmol/L，立即送检血清血糖:如果血清血糖仍然＜1.39mmol/L，通知医生，遵医嘱立即喂养母乳或配方奶5～10毫升，1小时再次检查血糖。

(3)  喂养后1小时测血糖:血糖＜1.39mmol/L，通知医生并做好转入NICU的准备，立即送检血清血糖;血糖为1.39～2.2mmol/L，通知医生，遵医嘱立即喂养母乳或配方奶5～10毫升，1小时再次测血糖;血糖≥2.2mmol/L，继续q2～3小时喂养，每次喂养前检查血糖。

  3. 出生4小时以后，有低血糖症状的新生儿, 立即测血糖。

（1）  血糖≥2.5mmol/L，通知医生，并继续q2～3小时喂养，每次喂养前测血糖。

（2）  血葡萄糖＜2.5mmol/L, 立即查血清血糖，通知医生并做好转入NICU的准备。

  4.没有症状的高危新生儿，至少每2～3小时喂养一次，喂养前测血糖。

(1)  血糖≥1.9mmol/L, 通知医生，并继续q2～3小时喂养，每次喂养前测血糖。

(2)  血糖＜2.2mmol/L,立即查血清血糖，通知医生并立即遵医嘱用汤匙/奶瓶喂养5～10ml母乳或配方奶，喂奶后1小时查血糖。

(3)  喂养后1小时血糖＜1.9mmol/L，通知医生并做好转入NICU的准备，立即送实验室检查血清血糖；

(4)  血糖在1.9～2.5mmol/L，通知医生，并立即遵医嘱用汤匙或奶瓶喂养5 ～10毫升母乳或配方奶。

(5)  喂养后1小时复测血糖：血糖≥2.5mmol/L，继续每2～3小时喂养一次，每次喂养前测血糖。

八、美国儿科学会关于晚期早产儿（Late Preterm infant ，LPT）血糖筛查的建议

  对于晚期早产儿（LPT)、足月小于胎龄儿(SGA)、糖尿病母亲的新生儿(IDM)和大于胎龄儿(LGA)血糖的筛查和出生后血糖的管理。

见图：晚期早产儿和足月SGA，IDM/LGA出生后血糖的平衡筛查和管理

（一）筛查时间

  1. 新生儿出生后血糖开始下降，在生后1～2小时下降至1.7mmol/L（30mg/dl），然后开始上升到相对稳定的水平，通常在生后12小时高于2.5mmol/L (45mg/dl) 。

  2.对于没有症状的高危新生儿，可在生后30 – 60分钟筛查血糖，然后继续筛查数个喂养环节。

  3.晚期早产儿和小于胎龄儿应每2～3小时喂养一次，并在每次喂养前筛查血糖，至少持续24小时。

  4. 24小时后，如果血糖低于2.5mmol/L (45 mg/dl)，应该继续喂养前筛查血糖。

（二）实验室检查

  1. 当怀疑有新生儿低血糖时，立即使用实验室酶标法测定血浆葡萄糖水平（如：葡萄糖氧化酶、己糖激酶或脱氢酶法) 。

  2. 血浆葡萄糖数值比全血葡萄糖水平高约10%～18%。

  3. 虽血浆葡萄糖检测较精确，但需时较长，有可能延迟治疗。床边血糖测试可以迅速监测血糖，采血前需先温暖新生儿的脚后跟。

  4. 床边血糖检查与血浆血糖水平有一定差异，误差约0.6～1.1mmol/L (10～20 mg/dl)。血糖浓度低时差异更明显。

九、对LGA和高胰岛素血症血糖监测与评估

    如果新生儿是LGA和高胰岛素血症，当断脐以后血糖会快速的下降，推荐以下早期评估血糖的方法：

  1. 断脐后血糖会快速下降，要在出生后30～60分钟内监测血糖，然后根据血糖水平和健康状况 (是否正常喂养或静脉治疗) 每1～3小时监测血糖。

  2. 当血糖水平稳定在2.8～6.0mmol/L的正常范围时，监测时间可以延长，最后停止。

  3. 对于糖尿病母亲的新生儿，出生后需要长达24～72小时的监测血糖。

十、低血糖病人的管理

  1．遵医嘱，并参考本单位制定的新生儿低血糖管理指南。同时需要考虑新生儿的整体代谢和生理状态，避免不必要的母婴分离和中断母乳喂养。

  2. 没有症状的高危新生儿可能仅仅需要增加喂养的频率，随后要及时检查血糖和临床评估，维持血糖的合理目标2.2～2.8mmol/L。

  3. 有症状或者患病的新生儿

（1）  监测血糖。

（2）  症状轻微或不明确时，特别是静脉穿刺不顺利时，可以经口或者胃管喂养母乳或配方奶。

（3）  如果血糖低于2.5～2.8mmol/L, 遵医嘱输注葡萄糖。

（4）  静脉注射小剂量的葡萄糖200mg/kg (即10%葡萄糖溶液2ml/kg )，以1ml/min的速度（3.3mg/kg/min），随后给予10%葡萄糖溶液80ml/kg/d的剂量按照5.5 mg/kg/min (10%葡萄糖溶液3.3ml/kg/h )的速度持续静脉点滴。

（5）  当血糖稳定＞3.3mmol/L, 每6～12小时降低2mg/kg/min(10%葡萄糖溶液1.2 ml/kg/h )。

（6）  目标：维持血糖水平＞2.8mmol/L（2.8～6.0mmol/L）。

  4. 严重反复发作型低血糖症 如果需要静脉输注葡萄糖速度超过12～15mg/kg.min来维持血糖＞2.5～2.8mmol/L( 45～50 mg/dl)，则需进一步检查血清葡萄糖、胰岛素、生长激素、皮质醇、甲状腺素、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、乳酸和丙酮酸、氨基酸定量、尿酮还原性物质和有机酸等查找原因。

  5. 针对病因继续治疗。

十一、预防低血糖

  分娩前正确管理妊娠糖尿病、营养、毒血症、药物，预防围产期窒息。分娩后早期识别高危因素。如果情况允许，新生儿生后1小时内开始喂养，如果不能喂养，生后2～3小时内监测血糖。

十二、合并症

  1. 输注葡萄糖液外渗可以导致静脉注射部位皮肤和组织坏死，应该预防。

  2. 静脉输注葡萄糖溶液外渗或者突然停止时，低血糖的症状可能反复。

  3. 严重低血糖症可以引起广泛的大脑皮层、海马、基底神经节、丘脑、脑干和脊髓等部位的神经系统损害。

十三、预后

  葡萄糖是新生儿大脑代谢的基础物质，严重的低血糖可导致脑损伤，引起的包括智力和运动功能障碍等的神经系统功能障碍。伴有惊厥发生的新生儿低血糖预后差。

参考文献：

•  Elsevier. Mosby’s skills: 2006 - 2014 Elsevier Inc. 
• M. Terese Verklan & Marlene Walden. Neonatal intensive care nursing  3^rd ed (M).  St. Louis, USA: Elsevier (USA); 2004.
• Kris Karsen. The S.T.A.B.L.E. Program learner’s manual. 6th ed (M). Utah, USA  The S.T.A.B.L.E. Program; 2006.
•  The American Academy of Pediatrics  Committee on Fetus and Newborn. Postnatal Glucose Homeostasis in Late-Preterm and Term Infants (J/OL). PEDIATRICS, 2011 pp. 575 -579

 http://pediatrics.aappublications.org/content/127/3/575.full

•  Wikipedia the free encyclopedia: Humoral immunity. last edited on 25 October 2017.

http://en.wikipedia.org/wiki/Humoral_immunity

•   Malika Shah.  Neonatal Glucose Homeostasis (Z/OL): NMH Policy on Neonatal Hypoglycemia.  January 15, 2013

http://docplayer.net/33322940-Neonatal-glucose-homeostasis-nmh-policy-on-neonatal-hypoglycemia-malika-shah-md-january-15-2013.html

• WHO　 Tetanus and neonatal tetanus (NT)　 WHO Health topics

http://www.wpro.who.int/immunization/factsheets/tetanus_nt/en/

• Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program.  Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Neonatal hypoglycaemia and blood glucose level monitoring (Z/OL). August 2013.

https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0019/142156/g-hypogly.pdf