体液是人体的重要组成部分，保持体液生理平衡对维持生命至关重要。对于新生儿还关系到能否顺利从宫内向宫外过渡，早产儿及围产期缺氧的新生儿由于脏器功能发育不成熟或受损，自身体液调节功能常常失调，极易出现水电解质和酸碱平衡紊乱，致使从宫内向宫外的过渡更为困难，所以动态监测并维持水电解质和酸碱平衡对新生儿非常重要。
液体平衡
一、
简介
（一）胎儿和新生儿体液分布
1．体液是人体的主要组成部分，体液分细胞内液（intracellular fluid，ICF）和细胞外液（extracellular fluid，ECF）两部分，后者主要包括血浆和组织间液（组织间液体）。
身体内总体液量(total body water，TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)。
细胞外液(ECF)=血浆+组织间液+少量淋巴液和脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)。
2．胚胎发育早期，体内95%由水组成，主要为细胞外液。随着胎儿生长，细胞增殖和脂肪沉积，细胞内液逐渐增多，而总体液量和细胞外液逐渐减少,胎儿体液的总量和分布会发生变化。
3．至足月时，体内水分占体重的75%，水的分布为细胞外液减少，细胞内液增加。这些改变，多因身体内脂肪含量的增加而致。
（二）出生后体液调整
1．出生后，细胞外液中血浆量快速增加，断脐延迟可影响血浆总量。
2．细胞外液的生理性缩减发生在生后第一周，新生儿在生后第1周可出现尿量增多、尿钠排泄增多和体重下降的现象，但不伴脱水和低钠血症，称之为生理性体重减轻。足月儿体重可下降5～10%，早产儿可达20%。
（三）体液平衡的调节
1．由于胎儿水和电解质的平衡是由胎盘调节的，胎儿的肾脏主要用于维持羊水量的平衡。在宫内，由于肾血管阻力高和体循环压力低，肾血流量和肾小球滤过率（Glomerular
Filtration Rate，GFR）很低；在胎龄34周前，胎儿肾单位的功能、肾脏的血流、肾小管的功能和肾小球的滤过率都不成熟，肾脏的发育约在孕龄34周时完成。
2．出生后随着肾血管阻力下降和体循环压力增高，GFR也迅速增加，肾功能在出生数日内改善。然而这种变化在孕龄＜34周的早产儿较为缓慢，甚至缺如，直到矫正胎龄达到34周以后才变得明显。因此，肾小球滤过率的增加在足月儿要比早产儿明显。
3．足月儿和早产儿都可以稀释尿液，但是，胎龄＜34周的早产儿，当液体负荷快速增加时，不能及时有效地增加尿量而易致钠、水潴留。
4．新生儿对钠、碳酸氢盐和葡萄糖的重吸收功能是有限的。
5. 产前使用皮质激素可以减少不显性失水、降低发生高钠血症的危险、使早期尿量增加，但确切机制不清楚。
6. 内分泌对水和电解质平衡也有影响，如抗利尿激素（antidiuretic
hormone，ADH) 等。新生儿对ADH的反应较低，很难在缺水的时候有效浓缩尿液。
二、新生儿期液体的丢失
（一）新生儿体液组成
成人体内含水量为60%(20%ECF、40%ICF)，足月儿体内含水量为75%(40%ECF、35%ICF)，早产儿体内含水量更大，胎龄23周体时含水量为90%（60%ECF、30%ICF)。胎龄25～30周的小于胎龄儿（SGA）体内含水量为90%，而相同胎龄的适于胎龄儿（AGA）体内含水量则为84%。
（二）不显性失水
不显性失水（invisible
water loss，IWL）包括经皮肤（70%）和呼吸道（30%）的蒸发失水。IWL量主要取决于新生儿的胎龄、日龄、环境温度和湿度、代谢率以及皮肤完整性，不受产前皮质激素和性别的影响。经呼吸道丢失的量大约0～10ml/kg/d，与吸入气体的温度、湿度及每分通气量有关。
（三）显性失水
1．肾脏丢失 尿量约1～4ml/kg/h，多尿期发生在生理性细胞外液（ECF）降低时。
2．大便丢失 在出生后第1周，大约为5ml/kg/d，随后增加为约10ml/kg/d。
3．其它可能的丢失 包括胃引流、肠造口术、手术创伤和胸腔引流液等。
4．脑脊液(CSF) 的丢失 如脑室引流。
三、液体疗法
新生儿液体疗法的目的是补充丢失量和生长所需量，维持水电平衡。
（一）液体疗法的目标
1．基本目标是维持适当的ECF容量，ECF 和 ICF的正常的渗透压和离子浓度。
2．目标个体化，以胎龄和出生体重为指导。
（二）液体疗法的原则
1．液体总量=不显性失水（IWL）+尿量+大便水分+生长需要，需要持续评估出入量、动态监测实验室指标，依靠胎龄和出生体重制定个体化方案。
2．一般情况，初始液量为60～100ml/kg/d，随后缓慢增加到150～175ml/kg/d。在出生后3～5天内，允许存在生理性体重下降，但要避免细胞内脱水。极不成熟儿相对需要较多的液体。
3．纠正休克、低血糖和酸中毒时给予的液体也包含在液体总量内。患有严重的心肺疾病、肾功能衰竭和重度窒息后的患儿要适当限制液体。有持续性液体丢失的患儿(胸腔引流管、胃引流、肠造口引流和腹泻) 需要适当增加液体来补充继续丢失量。
（三）补充液体的成分
1．最常用10%葡萄糖溶液，出生体重小于1kg的新生儿，容易发生高血糖，可用浓度较低的葡萄糖溶液。
2．一般出生后24～48小时不需要添加电解质，可根据血清电解质水平和尿量多少来决定何时补充电解质。
（四）液体平衡的评估
1．因新生儿水电解质代谢特点，限液及补液均需密切监测，尤其是早产儿，因体表面积相对较大，不显性失水较多，加之肾功能不成熟，尿浓缩及稀释功能均差，易出现脱水、水潴留及电解质紊乱。对极早产儿的液体疗法更为困难，限液会发生脱水，输液过多可致ECF负荷过重的危险，故对新生儿须密切监测液体平衡状态，必要时每6到8小时评估1次液体平衡状态。
2．监测项目 包括体重、尿量、尿比重、皮肤弹性、脉搏、血压和灌注（毛细血管充盈时间、体温和酸碱平衡等），实验室检查包括血清钠、渗透压、血尿素氮（BUN）、血肌肝和/或红细胞压积。
四、液体平衡紊乱
（一）新生儿液体平衡紊乱的特点
1．新生儿液体平衡紊乱不能确切的划分“缺水”或者“液体过剩”，有时两者都存在。比如感染性休克，有血管内容量的减少（缺水），同时伴随组织间和细胞内水肿
(液体过剩)。
2．呼吸窘迫综合征患儿应适当限制液体。补液过多可导致低钠血症和液体负荷过重，使肺部状况恶化，并增加发生支气管肺发育不良（Broncho
pulmonary dysplasia，BPD）的风险。液体补充不足可能导致高钠血症和脱水。
3．支气管肺发育不良（BPD）的患儿呼吸费力，临床上常给予利尿剂来治疗肺水肿，需注意有导致电解质紊乱的危险。
4．动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）的危重患儿，要避免给予过多的液体，补液过多可致呼吸状况恶化。另外，吲哚美辛可引起尿量减少，应用吲哚美辛治疗PDA的患儿，需要适当限制液体的输入。
5．围产期窒息可致多脏器损伤，肾脏损伤可致急性肾小管坏死，表现明显少尿。中枢神经系统（central
nervous system，CNS）损伤，可引起抗利尿激素分泌异常综合征
(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)，限制液体摄入可减少液体负荷过重的危险。对此，尚无随机的对照试验来证明限制液体可减少患病率和死亡率。
（二） 液体过少
1．病理生理 急性的体液丢失可引起休克。如果不及时补液，机体会代偿保留钠和水。慢性、渐进的液体丢失，机体代偿后中心静脉压可能保持正常，但仍可出现严重的代谢失衡。
2．失水的原因
（1）高渗性脱水：极早产儿(胎龄<28周，体重<800克)，大量的水分经皮肤丢失（TEWL）和细胞外液的快速减少，导致血钠升高而不能从肾脏有效的排出。如果没有合适的液体摄入，就会出现高渗性和高钠性脱水。
（2）急性失血/（循环）血容量丢失过多：出生时失血、产后内脏出血、手术失血或者实验室取血过多等。
（3）腹泻。
（4）尿崩症。
（5）手术中暴露腹腔或者胸膜腔。
（6）胃内引流液没有及时补充。
（7）使用可引起利尿的药物：咖啡因和茶碱。
（8）母乳性营养不良：因母乳量不足，导致严重的营养不良、脱水和高钠血症。
3．临床表现和评估
（1）单纯的总体液量（TBW）下降可导致体重减轻。
（2）尿量减少(<0.5ml/kg/h)，尿比重可增高。在极低体重儿（ELBW）出生后的利尿期，尿量可能正常或甚至增加。
（3）皮肤弹性差，皮肤、粘膜干燥。
（4）血流动力学变化：心跳加速或脉搏缓慢，周围血管收缩（皮肤苍白、发冷、发花、毛细血管充盈迟缓），中心体温和外周体温梯度加大，中心静脉压正常或者降低。
（5）母乳喂养性营养不良时，可表现为嗜睡，食欲差或易激惹。
4. 诊断
（1）体重下降。
（2）根据脱水/液体丢失原因的不同，血清钠可降低、正常或增高。
（3）脱水时血尿素氮（BUN）和肌酐可升高。
（4）红细胞压积可增加或者在失血后降低。
（5）血容量降低时，血气分析可出现代谢性酸中毒。
5. 护理管理
（1）密切监测生命体征、尿量和血压。
（2）低血容量(休克、出血)：补充液体和血管收缩剂应用。
（3）根据丢失液体种类的不同和电解质测定结果，选择不同的液体补充。
（4）脱水严重的患儿，数日内缓慢的补充丢失的水分，以避免补充过快而导致血渗透压降低。
6. 早产儿高渗性脱水的液体疗法
（1）预防经皮肤的水分丢失（trans epidermal water loss ，TEWL）比丢失后补充更为有效。因TEWL失去的大多是没有溶质的水，而输注的液体含有溶质，可引发高渗状态。
（2）有效降低TEWL的方法仍需要观察。下列措施对于降低经皮肤水分丢失有一定效果：①使用暖箱而不用辐射床。因辐射床周围空气流动的增加，湿度较低。TEWL在辐射床上较高。②提供额外的湿度。出生后1周内暖箱湿度至少为70%，使用辐射床时要在婴儿周围使用保湿罩，以增加环境湿度。极早产儿复苏时使用塑料薄膜包裹身体以减少水分丢失等。③半透膜敷料(黏性的或者非黏性的) 可以帮助减少TEWL。④皮肤局部使用不含防腐剂的软膏也可以降低TEWL。
（3）使用加湿的气体可减少呼吸道水分的丢失。
（4）建议在出生后24～72小时内，给予足够的液体以维持血清钠在正常高限(145～150mmol/L)
。
（5）限制钠的摄入量(除非有低钠血症)，当血钠水平降低，开始利尿时可以缓慢增加。
（6）密切监测患儿的水电平衡状态，如果水电平衡的数值正常，一定范围的体重降低是允许的。
7．合并症
（1）体重减轻过多。
（2）低血压、组织损伤、由组织灌注不足引起的代谢性酸中毒。
（3）尿量降低时药物排泄受影响。
（4）电解质的失衡。
（5）严重脱水时可出现肾功能衰竭和血管内血栓形成。
（三） 液体过多
1．病理生理 新生儿期引起液体过多的疾病很多。表现为水肿、组织间隙的细胞外液（ECF）增多等。水肿可以由多种原因引起：
（1）血浆胶体渗透压降低（血浆蛋白水平降低）。
（2）毛细血管对水和蛋白质的通透性增加（可继发于组织缺氧）。
（3）淋巴系统对组织间液和蛋白质引流不畅。
（4）毛细血管静水压增高。
（5）静脉淤血和水肿、肾功能衰竭和浮肿等液体负荷过重状态。
2．病因和患病因素
（1）心脏功能紊乱：先天性心脏病，充血性心力衰竭，动脉导管未闭（PDA）。
（2）呼吸窘迫综合征和支气管肺发育不良 (BPD)。治疗性使用氧气和正压通气，引起内皮细胞损伤和继发性液体外漏，生后最初数日内可引起肺部液体增加使呼吸窘迫加重，肺内液体不能及时清除，从而增加BPD发生的可能。
（3）围产期窒息。
（4）败血症，坏死性小肠结肠炎。
（5）胎儿水肿。
（6）肾功能衰竭。
（7）液体需要量计算错误，给予过多液体（可能没有将如冲洗静脉导管的液体、药物所含液体、胶体液等所有输注液体计算在内）。
（8）神经肌肉阻断剂的应用。
（9）抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)：常与中枢神经系统感染及损伤有关。抗利尿激素（ADH）的分泌对血液渗透压和容量改变的刺激反应不正常所致的综合征，其结果是导致液体潴留、低钠血症、低血浆渗透压和尿钠丢失过多。
3. 临床表现和评估
（1）身体内总水分含量（TBW）增加时，可致体重增加。
（2）尿量：可减少。
（3）水肿：可为周围性、全身性、肺水肿。
（4）血流动力学改变：当血容量增加时，心动过速、水冲脉和血压增加。在充血性心力衰竭时，静脉充盈压力增高。
4．诊断
（1）血浆渗透压降低(＜280mOsm/L)，尿渗透压正常。
（2）在抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)时，尿渗透压、尿钠水平、血浆渗透压和血钠水平具有诊断意义(尿量减少、尿比重增加、尿钠增加、血浆钠水平和渗透压降低)。
5．病人管理 在治疗原发病的基础上要注意下面几点：
（1）精确计算补液量，需要考虑肾脏功能及给药物时额外补充的液体。
（2）有严重水肿和低血容量休克的新生儿既要限制液体输注量，又需应用扩容剂和血管活性药物，以维持有效的循环血量。
（3）水肿可增加新生儿皮肤坏死的风险，对水肿患儿要及时更换体位，接触物表面尽量柔软，可应用凝胶或充水床垫等。
参考文献：
- Glenys Boxwell. Neonatal Intensive Care Nursing (M). London: Roadledge; 2000.
- M. Terese Verklan & Marlene Walden. Neonatal intensive care nursing 3rd ed (M). St. Louis, USA: Elsevier (USA); 2004.
- Namasivayam Ambalavanan. Fluid, Electrolyte, and Nutrition Management of the Newborn (Z/OL). Medscape reference. Updated: Oct 18, 2018
http://emedicine.medscape.com/article/976386-overview
- 国家卫生计生委权威医学科普项目传播网络平台/百科名医网：新生儿破伤风 O/L百度百科https://baike.baidu.com/item/%E6%96%B0%E7%94%9F%E5%84%BF%E7%A0%B4%E4%BC%A4%E9%A3%8E
- Lee-Ellen C. Copstead, Jacquelyn L. Banasik. Pathophysiology (M) 3rd ed. Philadelphia, PA USA. Elsevier Saunders. 2005.
No comments:
Post a Comment