新生儿重症监护室（NICU）新生儿的喂养(管饲喂养)

 

一、指征

1．出生胎龄小于32周的早产儿；

2．因疾病或治疗因素不能经口喂养的新生儿;

3．奶瓶喂养不足的补充。

二、经口或经鼻管道喂养 

1．经鼻孔插入鼻胃管容易固定且比经口胃管对新生儿的刺激小，是NICU首选的管饲喂养方法。

2．极低体重儿和极不成熟儿鼻孔太小，可使用经口插入的胃管喂养，以免影响用鼻呼吸。  

3．应用CPAP的新生儿，应该使用经口胃管排出胃内空气和进行喂养。

三、放置

（一）要求

1．新生儿管饲首选鼻胃管，一般不采用鼻肠管喂养，若需要间断或持续性鼻肠管喂养需要医生下医嘱 。

2．鼻肠管道喂养需专业护士进行操作。

3．留置饲管

（1）使用新生儿专用的胃管；

（2）首选鼻胃管;

（3）使用 CPAP的新生儿，用口胃管喂养，除非医生另有医嘱。

（4）应记录胃管放置的深度（cm）。

（5）每一次喂养前都要对照记录来检查胃管的深度，使用针管回吸或向胃管内注入少量空气并听诊的方法来确定胃管位置。如果是持续喂养，每四个小时检查一次胃管位置。

（6）胃管每14天要更换一次，并记录。

4．间断性输注法喂养要使用输注泵，输入时间20～30分钟，或遵医嘱。 

5.十二指肠导管遵医嘱可以通过口或者鼻腔插入。

（二）设备

1．合适型号的喂养管道（遵守厂家的使用说明）；

2．肠道营养型注射器（3毫升或者5毫升）；

3．胶带或者生物粘合敷料；

4．听诊器；

5．测量好的喂养奶量；

6．水溶性润滑剂；

7．喂养输注泵；

8．喂养管接头；

9．延伸管。

（三）放置胃管的操作规程

1．根据生产厂家的使用说明选择合适的胃管型号（大小）；

2．测量鼻胃管的放置位置

（1）将新生儿头部居中放置;

（2）将要插入胃管的末端拿在手中;

（3）测量新生儿鼻尖到耳垂距离;

（4）再测量从耳垂到剑突与脐的中点的距离 。

（5）将测量的两个数值相加的厘米数即为胃管插入的深度。（见图：鼻胃管深度的测量方法，和图：鼻胃管深度示意图）。

                   图：鼻胃管深度的测量方法

图：鼻胃管深度示意图

（6）用体重来决定鼻（口）胃管的放置位置¹⁴：

口胃管的长度（厘米）= 3 x 体重（公斤）+ 12

鼻胃管的长度（厘米）= 3 x 体重（公斤）+ 13

3．如果经鼻腔放置，在胃管末端涂上水融性润滑剂。

（1）与新生儿面部呈直角方向、经口或者鼻将胃管插入测量好的深度。

（2）用注射器通过胃管注入1～2 毫升空气的同时用听诊器在上腹部听诊来确定位置。

（3）用胶带或者生物粘合敷料将胃管固定到新生儿面部。

（4）记录胃管的型号（大小）和插入的深度。

（5）记录插入日期和需要更换的日期。

4．经幽门喂养管道的放置

（1）新生儿取右侧卧位，床头抬高。

（2）标准的测量技术：从新生儿鼻尖到膝盖。

（3）经鼻放置的管道要用水融性润滑剂，插入后使用胶带固定管道。

（4）测量抽吸出液体的酸碱度(PH)来衡量位置是否正确（PH值5～7证明管道位置正确）。

（5）腹部X线检查来确定位置。  

5．从经口插入的胃管里向外排放空气

（1）对使用CPAP的新生儿放置经口胃管用来排放胃内空气，要打开管口。

（2）记录胃管插入的厘米数。

（见图：使用CPAP新生儿的经口插入胃管：用来排出胃内空气。）

图： 使用CPAP新生儿的经口插入胃管：用来排出胃内空气。

四、管道喂养操作规程

（一）间断喂养

1．每次喂养前，要对照记录的管道厘米数检查管道位置。

2．每次喂养前要用注射器回抽胃内容物以确定管道在胃内。 如果没有胃残留物，应快速向胃管里注射1～2毫升的空气，同时用听诊器在上腹部听诊来确定胃管位置。

3. 用注射器抽取处方量的营养物质。

4. 在喂养时，可以将新生儿侧卧位或俯卧位，床头抬高30°，或者怀抱新生儿。

5. 使用喂养泵输入营养素，喂养结束后，用1～2 毫升空气清洁管道。

6. 在拔除管道时，首先揭除胶带，关闭胃管，并要使用持续而稳定的力量拔出管道。

（二）持续输注喂养¹

1．每4小时更换肠道营养素和注射器一次，如果喂养使用加有强化剂的人乳，要每2小时更换一次。

2．每8小时更换一次延伸管道。

（三）胃造瘘喂养³

1．胃造瘘喂养指征：　

（1）先天性胃肠道发育异常需要手术治疗者。　

（2）没有吸吮和吞咽能力（如严重神经系统损伤）。　

（3）需要长期管道喂养者。　

2．胃造瘘喂养常规：

（1）每次喂养前要检查残留物：松开并降低胃造口管或者用注射器回吸胃内容物的方法检查胃残留物。　

（2）可以经过20～30分钟通过地心引力或者泵输入喂养，也可以遵医嘱持续性输入。　

（3）喂养结束后应该使用无菌水或者空气清洁管道。　

（4）根据病人的耐受情况和舒服程度，管道可以在喂养后保持松开状态，放置于高于病人10～12厘米处以利于“打嗝”，也可以在喂养后关闭。　

（5）监测管道迁移可以根据是否有喂养不耐受的症状来评估。　

（6）应该常规检测胃造瘘部位管周是否有外漏，并要每天清洁局部。　

3．胃造瘘喂养的优点：

（1）在经口喂养和经管道喂养不可能的情况下（如:食道闭琐、喂养障碍等）仍然可以保持肠道喂养。　

（2）对于长期不能经口喂养的新生儿，是一个比其它管道喂养舒服的喂养方法。　

4．胃造瘘喂养的不足：可使新生儿失去吸吮-吞咽-呼吸协调功能的发育机会和口腔运动功能的发育。提供非营养性吸吮和适当时候提供经口喂养可以克服这些不利因素。　

参考文献：

• Elsevier. Mosby’s skills: 2006 - 2014 Elsevier Inc.
• M. Terese Verklan & Marlene Walden. Neonatal intensive care nursing  3^rd ed (M).  St. Louis, USA: Elsevier (USA); 2004.

新生儿重症监护室（NICU）新生儿的喂养(经胃肠道喂养)

 

经胃肠道喂养

 

一、早产儿营养素的特点

早产儿营养素储存不足。

（一）能量 

1．脂肪 脂肪提供9kcal/g的热量，是新生儿能量的主要来源。

（1）胎儿最重要的脂肪累积是在胎龄24～40周时。胎龄24周身体的脂肪含量少于2%，胎龄32周含量为5% ，而胎龄40周为15%。必需脂肪酸对于大脑和视网膜的生长和功能都是非常重要的。

（2）新生儿脂肪的来源包括：①脂肪组织释放自由脂肪酸；②从人奶或者配方奶吸收而来的脂肪（大约50%的热量来源于脂肪）；③静脉脂肪乳。

（3）早产儿出生时脂肪的储存量较低。

2．碳水化合物 碳水化合物是新生儿能量的第二个主要来源。新生儿的大脑是依赖葡萄糖来提供能源的，它大约占胎儿葡萄糖用量的75% 。在妊娠后期，葡萄糖以糖元形式储存在肝脏。

（1）足月儿有足够的能量储存：足月儿有足够的糖元和脂肪储存。在出生后最初几天的相对饥饿期体内储存的糖元和脂肪可以给新生儿提供足够的能量。  

（2）早产儿脂肪和糖元的储存有限，出生后，如果没有足够的外源性能源供应，内源性能源会很快耗竭。所以营养支持应该在医学允许的情况下尽早给予，以提供足够的非蛋白质和蛋白质能源来预防组织分解代谢的发生。仅仅补充葡萄糖可以导致肌肉发生分解代谢来提供能量。

（二）维生素和矿物质

1．正常情况下营养素是以一定的速度累积的，如维生素A、E、矿物质和微量元素钙、磷、铁、铜、锌、硒、铬、镁，钴等，主要积累时间是在妊娠后期。这些营养素在促进正常组织生长和损伤修复中起到非常重要的作用。微量元素在很多代谢过程中也有非常重要的作用。

2．早产儿营养素的储存量不足，生后也不易达到足月儿营养素的累积水平。

3．营养素的不足影响到很多器官的正常发育和功能。

二、什么时间开始肠道喂养

肠道喂养可以通过不同的途径，包括经口、经鼻胃管或者是口胃管。新生儿的胎龄、一般状况和是否能够经口喂养是决定喂养方法的主要因素。

（一）微量喂养

即给生后两周内新生儿提供没有明显营养量的人乳或者配方奶以刺激胃肠道的发育。微量肠胃喂养又称为“冲管”、低热量喂养和非营养性喂养，是一种非常小的容积喂养。喂养量通常为12～24ml/kg·d，数日内不增加剂量。

1．微量喂养是避免胃肠道废用性萎缩的一个措施。生理上，微量喂养可以增加肠道的双糖酶活性，增加胃肠道激素水平（胃泌激素、肠高血糖素、胃动素），这些激素可以刺激胃肠道的活动和生长，降低胆红素和碱性磷酸酶水平，改善胃肠道的血液循环，改善胃肠道的活动。

2．对于早产儿具有明显的远期效益。微量喂养或者微量胃肠喂养是在静脉营养的同时，通过胃管提供微量肠内喂养。静脉营养给新生儿提供主要的营养需求，而小量的肠道喂养则刺激消化道的生长和成熟。

（二）何时开始喂养

下列因素决定何时开始喂养：

1．呼吸暂停和心动过缓并不是喂养的禁忌。如果发生频繁或严重的呼吸暂停、心动过缓和血氧饱和度下降，应延迟或暂停喂养。

2．开始喂养时必须先确定有胃肠蠕动，如听诊肠鸣音，监测大便排放规律，腹部检查和测量腹围等检查措施。

3．如果存在动脉导管未闭，消化道的循环灌注会降低，喂养可以等动脉导管关闭后再开始。

（三）经口喂养要在仔细检查并评估后开始。用少量母乳（初乳）滴入新生儿口腔或用棉签蘸母乳（初乳）给新生儿做口腔护理可以促进新生儿胃肠道正常菌群的生长，有利于健康。

三、喂什么

（一）首选人乳

1．足月儿 人奶是足月儿和临近足月儿的理想食品。

2．早产儿

（1）人奶可能需要添加一些营养素来提供足够的热量和营养。

（2）强化母乳对于早产儿是比较理想的食品。

（二）配方奶

根据配方奶中热量、营养素含量和医生医嘱喂养。

四、喂养方法

1．鼻(口）胃管。

2．母乳喂养+鼻(口）胃管。

3．在新生儿成熟的时候添加奶瓶+鼻胃管。

4．母乳喂养+奶瓶喂养。

5．出院回家的喂养计划。

6．完全性母乳喂养或者由家长决定其它的喂养计划。

五、胃肠喂养不耐受的观察：

（一）新生儿喂养过程中出现腹胀：

1. 腹部胀满，腹壁呈红色，或腹壁发灰/呈蓝色，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失：为明显的病理性喂养不耐受或发生NEC的可能，要立即停止喂养，并通知医生。

2. 在原来检查的基础上出现轻度改变，表现为柔软的肠型，腹胀增加等，合并其它的临床表现，如：

1) 大便不正常

2) 呼吸暂停增加

3) 生命体征或体温不稳定

4) 持续性的大量呕吐

5) 心血管体征不稳定

可能为轻度的喂养不耐受或肠道运动功能不成熟而致，要暂停喂养，与医生一起探讨病情。

3. 腹部柔软，不胀，肠鸣音正常：大多为肠道运动功能不成熟所致，可以继续喂养和观察。

（二）   大便异常：

1. 大便带血：为明显的病理性喂养不耐受或发生NEC的可能，要立即停止喂养，并通知医生。

2. 新出现的连续三次的水样便或粘液样大便：可能为轻度的喂养不耐受或肠道运动功能不成熟而致，要暂停喂养，与医生一起探讨病情。

（三）呕吐（不需要常规检查胃内残留物）：

1. 呕吐物呈血样或咖啡样（黑色）

2. 呕吐反复发作或呕吐物呈胆汁样

   为明显的病理性喂养不耐受或发生NEC的可能，要立即停止喂养，通知医生。

 

新生儿重症监护室（NICU）新生儿的喂养(出生前后消化系统的生长发育)

 

一、出生前消化道的生长发育

（一）解剖学上的发育

消化道解剖上的发育在胎龄20周时即与足月儿相似。

（二）功能上的发育

1．胎龄26周前，消化系统开始出现一些有限的功能，出生后消化道的功能继续发育成熟。

2．吸吮动作早在胎龄13～15周开始发生，但吸吮、吞咽和呼吸功能的协调要到胎龄31～34周才开始发生，达到完全同步则要到胎龄36～38周。

3．胎儿胎龄28周时，在生化和生理功能上开始有一些有限的消化和吸收能力。早产儿肠道的消化酶和生长因子的分泌少且活性相对较低。

4．早产儿消化道运动功能的不成熟导致营养物质在消化道的运输受到限制，表现在吸吮功能不协调，食管括约肌张力较低，胃排空时间延迟和肠道运输功能缓慢等。胃肠道运动功能在胎龄30～32周后开始成熟，但直到临近足月，这些功能仍不够协调。

5．碳水化合物的消化吸收：早产儿乳糖酶水平有限，其含量在新生儿出生后逐渐升高，以应对缓慢开始的含有乳糖的肠道喂养。乳糖酶水平大约在胎龄36～40周时达到成熟水平。其它碳水化合物的消化酶、双糖酶等在胎龄27～28周时在功能上已经很活跃。

6．脂肪的消化吸收：

（1）奶汁中的部分脂肪在进入肠道前先在胃内进行部分水解。

（2）脂肪酶的活力在胎龄25周时就已经很高，且持续上升，到胎龄34周达到高峰，在足月前稍微下降。

（3）因母乳中含有胆汁盐依赖性脂肪酶，母乳喂养的早产儿（25%）脂肪在胃内的消化要高于配方奶喂养的早产儿（14%）。

（4）与成人相比，胰脂肪酶对新生儿期脂肪消化的作用比较局限。胰脂肪酶的活力早产儿要低于足月儿，且小于胎龄儿要低于适于胎龄儿。

7．蛋白质的消化吸收，蛋白酶的活力在新生儿出生后快速上升。

二、出生后消化道的发育

（一）消化道动力较差  消化道动力不足是影响早产儿生后肠道喂养的主要问题。

（二）影响消化道发育的主要因素 

1．饮食是调节消化道生长发育和功能成熟的主要因素。

2．经口喂养可以通过刺激激素的分泌而对消化道的发育和功能成熟起到直接或者间接的作用。 

3．维生素、矿物质（如铁、锌）都是促进消化道发育的生长因子。叶酸和维生素 B₁₂ 是DNA合成的必须物质。羟化维生素D影响钙和磷的吸收。

4．一些必须氨基酸是生长必不可少的。

5．饮食成份可以影响酶的活性和肠道菌群，从而影响消化道的发育和功能成熟。

6．增加口腔营养素的摄入和体重的增加都有助于小肠上皮尽早成熟。

7．全静脉营养也可以刺激消化道的生长和成熟。