脐血管（动，静脉）插管

 

 

一.    注意事项：

（一）在进行插管，使用插管和拨出插管的同时，持续不断的评估新生儿是否有任何并发症的发生，是减少并发症的至关重要的措施。

（二）所有的脐血管导管都应进行常规的检测，并在不需要的时候要及时拔出。此操作需要特殊培训的高级护师或医生操作。

（三）要了解脐血管插管的正确方法和脐血管插管的管理需要充分理解以下几点：

1. 胎儿和新生儿的循环系统的解剖和生理；

2. 插管的正确部位：

（1）  脐动脉置管（UAC，Umbilical Arterial Catheter）的位置应该在主动脉内，可以是高位（T6-T9）或低位（L3-L4）。首选的导管末端的位置应根据本单位的规章制度来决定。

（2）  脐静脉置管（UVC，Umbilical Venous Catheter）的位置应该在下腔静脉内,在下腔静脉与右心房交界处以下，在横膈膜以上。UVC是在产房复苏给于药物和液体的首选的最佳给药途径，它可以临时的放置，看到血液回流即可。

3. 血压监护系统和波型解读。

4. 无菌观念。

5. 与插管有关的合并症的早期表现。

6. 与新生儿发育有关的临床评估和与脐血管插管有关的临床评估。

（四）脐血管导管是专为经脐动脉和脐静脉插管而设计的管道。脐血管导管可由聚氯乙烯或其他材料制造，应在末端有孔而不是在管道的旁边以减少主动脉血栓形成的可能性。

（五）双腔的脐静脉导管常用于既允许血管收缩剂的持续输注，又便于其它多种液体和药物的给予。双腔导管允许通过单独的通道同时输注不相容的液体和药物 ，可减少静脉穿刺的需要。

（六）UVC和UAC都要求含肝素的液体输注，以减少导管堵塞的发生率。 

（七）UAC是用做动脉血液标本的采集和直接测量动脉血气分析的。而 UVC是为了方便急诊给于药物和液体以及给予维持液体和药物，极低出生体重新生儿的长期的静脉输液，静脉采血，和交换输血使用的静脉通路。

（八）UAC的合并症包括：感染，血管意外（如：血栓形成，栓塞，梗死，高血压，血管痉挛，可能会导致一个肢体的坏死的发生），出血，血管破裂，坏死性小肠结肠炎 (NEC) ，和由于导管位置不当而发生的假性动脉瘤。

（九）UVC的并发症包括：感染（包括真菌感染），心脏合并症（如：心包积液，心律失常），血栓或栓塞现象，门静脉高压，肝坏死。

二.    适应症：

（一）在新生儿复苏的过程中需要紧急血管通路；

（二）病情不稳定的新生儿需要频繁的血气监测；

（三）病情不稳定的新生儿需要连续的动脉血压监测；

（四）需要交换输血的新生儿；

（五）需要输入高渗透液（例如，全胃肠外营养）的新生儿。

（六）新生儿，特别是早产儿在多次周围静脉穿刺失败而需要静脉通道救治时。

三.禁忌症：腹壁缺损，NEC，腹膜炎，脐水平以下血管损害，和脐炎。

四.操作工具：

（一）                无菌单；

（二）                小块无菌沙布；

（三）                按照本单位规章制度而允许新生儿使用的消毒剂（2%水溶洗必泰液或10%聚维酮碘）；

（四）                药杯 ；

（五）                含有肝素的冲洗液 ；

（六）                注射器 ；

（七）                为给药物写上标签的无菌笔（含肝素的冲洗注射器、含消毒液的药杯）；

（八）                脐带绳；

（九）                测量用一次性尺子；

（十）                两个螺口三通管接头（旋塞阀）；

（十一）           #11 号皮刀和刀柄；

（十二）           剪刀；

（十三）           两把纹氏钳 ；

（十四）           两把无齿弯曲虹膜镊 ；

（十五）           有齿虹膜镊 ；

（十六）           持针器 ；

（十七）           脐血管导管（动脉和静脉各一根）：合适的尺寸（ 新生儿体重低于1250克：3.5 FR；新生儿体重超过1250克：3.5或5FR）；单腔或双腔（单腔UAC或UVC，或双腔UVC）；用聚氯乙烯或其他材料制作，孔在导管的末端。

（十八）           弯针和丝线；

（十九）           固定导管的胶带；

（二十）           本单位批准使用的无菌操作和清洁手的卫生消毒剂；

（二十一）      口罩，帽子，无菌手术衣，和直接操作者的无菌手套以及助手的一次性手套，口罩和帽子。

（二十二）      用体表形态学预测来确定脐血管插管插入的深度:

2015年，AO Gupta1, MR Peesay et al.提出了两种简单、直观、易于获得的测量方法 (UN和USP) 。UN−1 cm为UVC的插入深度，UN−1 +2 Usp为UAC的插入深度。这种形态学测量结果不论新生儿体重如何均适用。

UN-脐至乳头之间的距离

USp-脐至耻骨联合之间的距离

见图：脐血管插管的体表测量

 

（二十三）      使用插管的标准检验项目清单。

五.    操作过程：

（一）         评估和准备：

1．    接触病人前洗手；

2．    按照本单位规定，使用两种标签（姓名，生日等）来核对婴儿身份确定正确的婴儿 和正确的操作。

3．    遵守通用操作规范。使用标准化的清单，确保所有相关程序的具体设备，和文件，包括家长知情同意签字单。

4．    检查新生儿的下肢是否有明显的青紫明，并检查股动脉，胫动脉和足动脉的搏动。

5．     检查脐带以排除异常（例如，小型脐膨出）。

6．     将需要的物品设备集中到一起；

7．     使用脐血管插管清单，规范供应车或盒，并按照整个操作的标准操作规程进行。

8．    决定使用的管道的型号，并确认导管开口在末端。

9．    采用如上介绍的体表形态学预测来确定脐血管插管插入的深度或应用1986年Shukla H, Ferrara A.介绍的插入深度的预测公式计算插入的深度：

（1）                UAC插入导管长度（高位T6-T9）利用公式：长度cm = 3×出生体重（公斤）+ 9 。

（2）                UVC插入导管长度用公式：长度cm = 1/2 × UAC长度的计算 + 1。

（二）          操作过程：

1．    接触病人前洗手；

2．    按照本单位规定，使用两种标签（姓名，生日等）来核对婴儿身份确定正确的婴儿。

3．    将婴儿呈仰卧位放到辐射床上或暖箱内并持续监测婴儿的体温（体温应该保持在36 – 37⁰C之间），并按照本单位的规章制度使用合适的方法将婴儿的手和脚约束起来。

4．    请助理按照本单位无菌操作的规章制度洗手，戴无菌手套。然后请助理打开所有无菌设备，放在无菌区里，倒入适于新生儿使用的无菌消毒液（2%洗必泰水溶液或10% 聚维酮碘）到无菌药杯里（如果预先包装盒内没有消毒拭子）。

5．    请同一助理将所有的药物和容器按照无菌操作帖上标签（戴无菌手套，使用无菌笔和无菌标签），包括那些在无菌区内的药物和容器。

6．    遵照本单位的无菌原则洗手，戴帽子，口罩，穿无菌衣，戴无菌手套。

7．    将三通管连接到脐血管导管并用有标签的含肝素冲洗液的注射器冲管和整个系统 。然后将三通管活塞向导管方向关闭。 要确定管道里没有任何的空气。

8．    按照通用常规完成以下步骤： 执行最后确认过程来验证是正确的患者，正确的部位，和正确的操作程序。

9．    将无菌纱布围绕脐带残端并将它拉到无菌区，或让助理拉住脐带钳将它垂直的拉出无菌区。

10． 将要插入导管的区域清洁。将脐带和它周围的皮肤消毒并允许局部在空气中干燥。

11． 无菌单覆盖脐带和它的周围，并将新生儿从头到脚的覆盖起来。

12． 将脐带绳系在脐带残端并打一个松散的一股的结。这样在脐带夹拿掉后可以稍微拉紧脐带绳来止血。

13． 用手术刀横向切断脐带，留下足够的长度，在需要的情况下，可以做第二次尝试。

14． 如果有必要，用轻柔的力量收紧在脐带残端周围系着的脐带绳控制出血。

15． 用无菌纱布蘸拭脐带残端表面以查看血管。

16． 观察并识别脐带血管。 应为一条大的静脉，两条小的动脉。

17． 用有齿镊夹起脐带残端。夹起时注意部位，要距离动脉很近但是不要夹到动脉上。必要时可让助手帮助。

18． 应用两个弯蚊氏止血钳夹在脐带的两侧。在每个止血钳上施加拉力以稳定脐带残端。

19． 找出有薄壁的静脉并用虹膜镊尖轻轻地插入到静脉腔。

20． 将连接到活塞和注射器上的充满液体的导管插入脐静脉2至4厘米。一旦导管尖端进入到静脉，将虹膜镊放开。继续将导管插入到估计测量长度而留置。另外，作为在产房临时紧急的给予复苏药物，插入导管的深度在进入静脉看到血液回流即可。拿掉齿镊，并轻轻的回抽注射器以获得的血液回流。     

21． 如果导管不能容易的得到回血，在将导管拔出的同时保持轻轻的吸引力并检查末端是否有血凝块。将凝块拿掉并重新插入导管。

22． 如果在达到估计测量的距离之前遇到任何阻碍，将导管撤回1至2厘米，轻轻地转动一下，然后再往里插入。或者，将错位的导管留在原地，插入另一个导管。遇到阻碍，是导管可能进入门脉系统，或者是卡在脐静脉的肝内分支或者可能无法通过静脉导管。

23． 脐动脉插管：使用有齿镊将脐带残端再次夹起。

24． 为了看清和扩张的动脉，将虹膜镊的一个弯曲头轻轻地伸入动脉管腔探测约0.5厘米的深度使动脉扩张。

25． 将虹膜镊拿开，将两个弯头放回一起。将闭合的虹膜镊的两个弯头同时进入动脉血管腔。

26． 让虹膜镊弯曲头在血管内分开，然后慢慢将虹膜镊取出。重复这个过程，直到血管保持开放。虹膜镊的压力有助于扩张血管使导管可以插入脐动脉。

27． 将有齿钳从脐带松开，同时使虹膜镊保持在动脉内，自由的拇指和食指拿起导管末端或使用另一把无齿虹膜镊夹起导管。

28． 将充满液体连接到三通管和注射器的导管从扩张的钳爪之间插入动脉腔 。

29． 一旦导管血管进入血管内约2厘米，将血管内的虹膜镊取下。用有齿镊拉着脐带残端轻轻的将其拉向向新生儿的头部。这种温和的牵引有利于导管在脐带和腹壁之间的角度通过。 

30． 在导管继续插入后，抽吸来证实它是在血管内，然后注入足够的冲洗液清除导管内的血液。

31． 如果感觉有阻力或导管不能继续插入， 施加温和但稳定的压力，同时在脐带残端施加温柔的牵引力。

32． 如果无法获得回血或无法将导管向前插入到估计测量的深度，拔除它。观察第二个动脉并尝试插管或请求经验丰富的助手执行的第二次尝试。如果在导管内没有可见的血液，导管尖端可能进入了血管外。可扩张第二条动脉并插入导管，或请另一个经验丰富的操作者尝试插入。

33． 将每一个导管使用荷包缝合的方法在预计的深度测量处固定在脐带残端底部的沃顿果冻周围。另外，也可以采用桥梁方法固定导管，或使用一个透明的闭塞敷料固定以防脱落。 通过沃顿果冻缝合不通过皮肤或血管，可以防止血管壁破裂出血。注意，固定导管的方法各个单位都不相同；要熟悉本单位的规章制度，依规操作。

34． 要用X-线照片来确定导管的位置， 如果必要的话，调整导管插入的长度。X线证实导管的正确位置可以减少与导管位置异常相关的并发症 。UAC进入脐带，在向上行进之前向下转,形成通常所谓的“脚环”。UVC沿下腔静脉的通路定位在婴儿脊柱略向右侧。插入的脐导管长度可在X-光照片确认后调整。插入导管的长度只有无菌环境没有破坏的情况下才可进一步向里插入。

35． 丢弃使用过的物品，脱去个人保护装置，洗手。

36． 将操作过程和插管的长度（cm）记录到婴儿的病历上。

六.    监测和护理：

（一）          所有脐血管插管：

1．    标签：将插入的导管，与导管连接的输液管道和输液泵都帖上标签。有利于正确识别不同的插管，尤其是当UAC，UVC，和多个导管存在的时候，可以防止意外的将药物或溶液用错误的导管输入。

2．    确保导管的密闭和完整：确保所有的连接口相互都是紧密的连接，三通管连接旋塞阀处于关闭状态，和所有的静脉管道内都绝对没有空气。应该考虑到这是一个封闭的输液系统。因为管道意外断开可致出血，栓塞和感染，封闭的管道系统可以减少管道污染的可能性。如果有下列任何脐插管并发症（例如，闭塞，移位，脱落，出血），要及时通知医生。

3．    确定可以直接观察所有的连接头：不要让床单覆盖任何的三通连接头或连接处，因为可以影响在第一时间观察到任何的可能的意外的连接脱落而可能造成的新生儿的严重出血。

4．    密切监测新生儿以防新生儿意外的自己将连接断开。将导管固定在可以防止新生儿可能将脚趾或手指插入的环圈内而导致连接断开。 将导管放置到离新生儿肢体较远的地方，并按照发育支持的方法支持新生儿并限制婴儿的四肢达到插管的管道，并使用最少的限制来保证婴儿的安全（如：体位支持，婴儿毯卷的使用等）。如果必须限制肢体活动，使用柔软的约束带，并按照本单位有关的限制病人活动的规章制度操作，并及时通知医生。

5．    在脐部不要使用闭塞或不透明的敷料。因为不透明的敷料掩盖对导管插入部位的观察和评估。

6．    每班都要检查插入导管在脐部的厘米数的标记，并与初始位置的测量比较。因为导管的移动可能会导致错位及意想不到的结果（例如，心脏穿孔，心包积液，心包填塞）。在无菌环境解除后决不允许将导管做进一步的插入。如果发现导管位置发生变化，及时通知医生。

7．     持续监测插入部位是否有出血，红肿，或渗出。出血，红肿，或渗出可能表明有脐炎或出血的可能。如果发现插入部位有任何的红肿和渗出，及时通知医生。

8．    每班都要检查固定导管的胶带和腹部。导管的移动可能导致位置异常。 如果发现因为胶带松动而导致导管的移动以及任何的败血症的症状和体征，及时通知医生。

9．    如果脐动脉插管意外脱落，用纱布垫直接在腹部脐带残端的下方施加压力。如果脐静脉导管意外脱落，用纱布垫直接在腹部脐带残端的上方施加压力。脐血管插管的意外脱落会导致出血和感染的发生。发现意外立即通知医生。

10． 不含葡萄糖，脂肪，血液，或血液制品的静脉输液管和附加设备（包括传感器管）， 可以在放置后长达96小时的间隔更换一次或按照本单位的规章制度操作。较长的留置时间，和对进入这个密闭系统的次数的限制，可以减少感染的可能性。如果不能够在规定的期限里更换管道和附加设备，及时通知医生。

11． 根据本单位的规定来对于疼痛评估，治疗和再评估。

（二）          UAC：

1．    连续监测动脉血压波形及数据，按照本单位规章制度设置报警限值；按照厂家的说明校准电子监控设施。动脉血压的波形反映心脏收缩，瓣膜关闭，和舒张压力。波形的衰减或静脉回流缓慢可能表明有血栓形成。血栓的形成可能与血管壁的损伤或导管的存在所致。设置合适的报警限度，可以方便及时识别低血压或高血压或导管的移位。发现有动脉血压波形衰减或消失，抽血困难或冲管不顺，或有血压降低或升高等要及时通知医生。

2．    按照规章制度继续评估股动脉，胫动脉和足背动脉脉搏。让新生儿的脚趾暴露在外以便观察任何灌注的早期的变化。在护理的时候同时检查下背部和臀部的灌注。监测婴儿是否有膝关节以下的活动减少和足下垂。因为UAC（特别是在L3-L4的低位UAC）可以引起下肢血管痉挛，而有可能发展成脚趾，甚至一侧肢体的缺血。如果发现有下肢灌注降低或缺血，及时通知医生。

3．    如果有一侧下肢的脚趾出现蓝色（称为导管脚趾），将化学温暖脚跟垫温暖对侧的腿。这样可能会产生反射性的下肢血管扩张。不要将温暖垫放到已经受损的肢体。并要注意避免烧伤。如果在采取措施后仍不能解决灌注问题或者病情恶化，及时通知医生。      

（三）          UVC：

1.  在使用UVC之前要用X-光检验确定正确的导管位置。准确的定位是防止肝，门静脉和心脏并发症的关键。在给药和输液之前，要与医生确认，X线或超声心动图证实了UVC的准确位置，并有医嘱可以使用UVC。

2.  根据本单位的规章制度更换液体和输液管道。输血和血液制品的管道要每4小时更换一次，输入脂肪乳剂的管道要每24小时更换一次，如果输入的液体不含脂肪，可以按照本单位的规定每96小时更换一次管道。因为停留时间的延长可以增加微生物在脂肪乳剂中的生长。

（四）          应该见到的结果：

1.  导管内显示少量的回血，动脉血压检测可见适当的波形。

2.  X-光显示导管在正常的位置。

3.  液体输入没有任何困难。

4.  新生儿没有因导管引起的并发症，而且血流动力学稳定。

（五）          意外的结果：

1.  UAC位置不良导致的假性动脉瘤，下肢缺血，顽固性低血糖，高血压，或肠坏死。

2.  UVC位置不良造成心包积液，心律失常，肝坏死，门脉高压，血管穿孔，或腹膜穿孔及结肠穿孔。

3.  无法抽血；

4.  动脉压波形降低或无波形；

5.  出血，血栓形成，空气栓塞，感染，或UAC打结；

6.  血管痉挛及下肢缺血（如果使用低位UAC）；

7.  不能输液；

8.  由于导管连接意外的脱落或意外拔管所致的出血引起的低血压和心动过缓。

9.  由于导管或管道连接中断 而导致的液体和血液漏出。

（六）          记录：

1.  操作使用的医学约束或固定装置；

2.  操作过程中的疼痛的评估和管理；

3.  操作前的最后核对程序；

4.  消毒隔离措施；

5.  插入导管的尺寸和类型；

6.  插入导管的深度的厘米；

7.  固定导管的方法；

8.  尝试插管的次数（UAC和UVC）；

9.  X-光检查导管的位置；

10.X线片评估后插入深度改变的厘米数；

11.回血，是否容易冲管和动脉压力的波形；

12.下肢灌注；

13.意想不到的结果和相关的干预措施。