新生儿低体温

 

寒冷刺激可引起去甲肾上腺素的释放，导致新生儿体内外产生一系列的变化。

1．周围血管收缩以减少热量丢失 血液保留在身体中心部位。预防血液到达丧失热量的皮肤表面。血管收缩时间过长可能导致组织的血液循环和供氧障碍。

2．棕色脂肪代谢，产热过程启动，“非寒战性产热”。消耗棕色脂肪、糖元储存和氧气，结果增加了乳酸的产生。

3．棕色脂肪代谢释放不饱和脂肪酸，后者与胆红素竞争与白蛋白的结合，增加高胆红素血症的危险。

4．代谢性酸中毒导致肺血管收缩并降低其它主要脏器的血液供应。  

一、低体温的症状

轻度低体温初期（定义为体温低于36.4℃），新生儿代谢率增加，氧气消耗和葡萄糖利用增加。如果新生儿存在呼吸窘迫，由于低体温而增加的氧气需求可使氧气供应进一步恶化而导致低氧血症。新生儿处于无氧代谢而增加乳酸的产生。

低体温的临床症状表现为：

1．呼吸表浅、呼吸暂停和心动过缓；

2．活动减少，表现为嗜睡；

3．肌张力降低，反射减弱；

4．皮肤苍白，发花，触之发凉，四肢冷；

5．吮吸减弱，喂养差，胃排空延迟，腹胀；

6．低血糖。

二、低体温的发展过程

在低体温的发展过程中，新生儿可表现为皮肤发凉、焦躁不安、易激惹或嗜睡、肌张力降低、喂养差、胃排空延迟、可能增加吸入和心动过缓的危险。病情进一步进展，可出现呼吸增快或呼吸暂停、低血糖、缺氧和代谢性酸中毒、凝血障碍、急性肾功能衰竭、坏死性小肠炎，最终导致死亡。

三、热量丢失的方式

辐射、蒸发、对流和传导。（见本博客有关文字）

四、低体温的高危因素

1．所有新生儿出生后12个小时内都有低体温的危险。

2．极不成熟儿、小于胎龄儿和生长迟缓的新生儿低体温的危险性增加。

3．先天性皮肤发育异常包括腹部、脊椎开放性缺损，如腹裂畸形，脐突出和神经管缺陷的新生儿。

4．神经系统受损的新生儿，特别是大脑或下丘脑损伤者。

5．低血糖，电解质紊乱，营养不良等。

6．严重代谢紊乱的新生儿也存在低体温的危险。重症新生儿的低体温往往伴随败血症和其它疾病。

7．镇静状态的新生儿（如：母亲使用镇痛药物)。

8．经历较长时间复苏的新生儿。

五、预防措施

复苏时的体温控制、减少新生儿热量丢失的传统方法包括：

1．升高产房的温度，建议产房内的温度设置为25℃。

2．新生儿出生后立即放到辐射床上擦干，并在温暖的、没有空气流动的地方将潮湿的毛巾更换成干燥温暖的毛巾。

3．对于极低体重 (＜1500g) 的早产儿，建议除了头部暴露外，身体其他部位放到塑料袋子内保暖。（见图：塑料薄膜覆盖婴儿）

4．复苏应该与预防热量丢失的措施同时进行。

5．其它预防热量丢失的方法，将新生儿紧紧的与母亲包裹在一起，让母亲通过皮肤传递热量给新生儿。

6．密切监测新生儿的体温，因为有新生儿放在塑料薄膜袋子内发生高热和使用产热垫引起皮肤烫伤的报道。

六、新生儿在NICU内的体温调节

早在二十世纪六十年代就发现了在新生儿早期，特别是早产儿，减少热量的丢失与提高生存率有关。极不成熟儿由于皮肤的结构和功能不成熟，经皮肤大量失水并连带着蒸发性热量的丢失。经皮肤失水随着出生后天数的增加而减少，25～27周胎龄的早产儿在大约出生后4～5周内，丢失的水分仍然为足月儿的两倍。所以，要非常细心的监测和实施新生儿在NICU内的体温调节。

（一）迅速启动防治新生儿低体温的措施

1．提供获得热量的环境 增加暖箱、辐射床上的温度梯度直至达到中性体温。

2．尽可能减少引起热量丢失的因素，如冷气流等。

3．持续监测新生儿对低体温和保暖措施的反应。严重低体温可能需要更加迅速的复温方法，如使用加热床垫。

（二）保持中性环境温度，确保新生儿最低代谢率和最小耗氧量来维持正常体温³

1．暖箱的设计要减少辐射、对流、传导和蒸发失热，同时有良好的可见度并有利于护理。  

2．暖箱内的环境温度和湿度很容易控制。

3．皮肤体温监测探头要粘贴到远离棕色脂肪代谢部位的皮肤上。

4．给新生儿戴上帽子以防更多的热量从头部丢失。

5．使用塑料薄膜包裹新生儿（极低出生体重）来维持正常体温，并备好温暖的包被在需要转运时使用。

6．新生儿低体温进行复温时，应该严密监测，警惕可能发生低氧血症、代谢性酸中毒、低血糖和高胆红素血症等，并检测心血管功能和营养状态。

7．过快复温，可引起血管舒张或惊厥。

（三）安全的复温方法

1．探讨存在严重低体温新生儿的最安全的复温方法的研究很少。对于低体温新生儿患者的复温方法很大程度上是基于临床实践和当时所拥有的最佳选择方法。

2．关于缺氧缺血性脑病的治疗性亚低温疗法 (一种用于足月和临近足月新生儿的治疗方法) 的研究报道，建议复温的速度不能超过每小时0.5℃，以避免突发的血管舒张和低血压，而且在复温过程中要配备扩容剂和升压药随时可用。但这种复温的速度(每小时0.5℃)在非目的性或意外低体温的情况下使用并没有科学依据，而且可能会太慢或者不太实际。

3．新生儿复温时，要密切观察生命体征，清醒程度，酸碱平衡状态。根据新生儿的稳定性和耐受性来调整复温的速度。

4．指导复温管理的几种概念

（1）为低体温新生儿复温时，皮肤温度会高于肛门温度，所以，监测肛温直到正常非常重要，在肛温正常后，方可监测腋窝温度。

（2）复温过快可以导致临床病情恶化。

（3）暖箱和辐射床都可以用来给新生儿复温。暖箱比较容易控制。

（四）复温指南

1．细心谨慎的操作。

2．密切观察

（1）中心体温：复温期间皮肤温度高于肛温。监测肛温直到正常，然后监测腋温。

（2）心率和心律。

（3）血压。

（4）呼吸。

（5）酸碱平衡状态。

（6）血糖。

3．要避免体温过高，特别是怀疑有缺氧缺血性脑病危险时。

4．密切监测

（1）心率和心律：低体温时心动过缓常见。

（2）复温过程中心率应该缓慢增加。

（3）如果发展为心动过速，可能是心输出量低。

（4）密切注意有无心律失常。

（5）血压：快速复温可导致血管突然舒张而引起低血压。

（6）呼吸节律和效果：增加呼吸窘迫或者呼吸暂停的发生。

（7）氧合和氧气需要：可发生低氧血症、氧合降低。

5．准备好给予更多的呼吸支持。

6．监测酸碱平衡状态。

7．监测氧饱和度。

8．监测血糖，复温过程中新生儿发生低血糖的危险会增加。

（五）暖箱方法复温

1．将暖箱设置在空气调节模式并将温度设置高于新生儿中心体温，即高于肛门体温1～1.5℃之间。

2．有些新生儿可能会需要更大的温度梯度才能升高中心体温。

3．在新生儿耐受的情况下缓慢增加空气温度。

4．严重低体温的新生儿在复温过程中的监测指标、复温速度应该根据新生儿的耐受性和对复温效果的反应来决定。

5．复温过程要密切监测以下指标

（1）中心(肛门)温度：直到肛温正常，腋下温度才可以用来监测。

（2）心率和心律。

（3）血压。

（4）呼吸频率和呼吸是否费力。

（5）氧饱和度。

（6）酸碱状态。

（7）血糖。

6．严重低体温的新生儿在复温期间病情恶化的表现

（1）心跳过快，可能表示心输出量减少。

（2）心律失常。

（3）低血压。

（4）氧和度降低、低氧血症。

（5）呼吸窘迫加重。

（6）酸中毒加重。

（六）辐射床方法复温

1．将低体温的新生儿仰卧放在辐射床上，随动控制温度传感器置于新生儿肝脏表面部位，使用随动控制模式将温度设置在36.5℃。

2．按照暖箱复温方法中的观察和监测项目密切监测新生儿。

3．皮肤表皮血管对热很敏感，辐射床设置的温度高于皮肤温度时，将会放出全部的热量。这可能引起血管突然舒张而引起快速的血压下降，所以这种复温方法是相对危险的。

4．如果新生儿在复温过程中病情恶化，复温速度需要减慢。

5．要准备好随时进行心肺复苏措施。

6．对于复温速度的控制能力较小。

7．血管对于热较敏感，如果释放的热量过高会有血管扩张的危险。

8．要准备好用扩容和血管收缩剂来维持血压。

七、新生儿手术过程中的热量丢失 

1．将新生儿从暖箱中转运出来进行观察和手术的过程肯定会引起热量丢失。

2．有报道指出在麻醉诱导10分钟后，中心体温开始下降。如果手术室的温度低于23℃，热量继续丢失直到手术操作结束。麻醉导致体温降低并不是麻醉自身的原因，是因为它影响到了身体的体温调节机制。

3．曾经有人假设由于新生儿储存有丰富的棕色脂肪，会有更大的非寒颤性产热的潜能来代偿热量丢失，但新生儿不能像其它幼小哺乳动物那样可以在麻醉状态下进行非寒颤性产热。

4．新生儿像成人一样，对于手术中轻度的低热不能做出反应。

参考文献：

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  resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for

  Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

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  http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2015/10/13/peds.2015-3373G.full.pdf

  http://www.networks.nhs.uk/nhs-networks/eoe-neonatal-odn/guidelines/current-guidelines

• East of England benchmarking group members. Thermoregulation (Z/OL) EOENBG Guideline; Sep.2016.  

• 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕主编.实用新生儿学，第4版，北京：人民卫生出版社，2016年7月，352～353