法洛四联征（TOF）

 

（一）定义及发病率

1. 法洛四联症（tetralogy of fallot， TOF）是一种先天性心脏缺陷，它涉及四个心脏解剖上的异常，是最常见的青紫型先天性心脏病。它是由法国医生Étienne-Louis Arthur Fallot在1888描述，之后用他的名字命名的。

2. 发病率 大约占所有婴儿先天性心脏病的10%。

（二）解剖学和病理生理学

1. 法洛四联症由以下四个心脏和血管的缺陷组成

（1）室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)

（2）肺动脉狭窄

（3）主动脉骑跨

（4）右心室肥厚

2. 病理生理的改变与肺动脉狭窄程度及VSD的大小有关。

（1）存在重度肺动脉狭窄时，血流通过VSD从右到左分流，导致缺氧和发绀。

（2）存在轻度肺动脉狭窄时，血流通过VSD从左到右分流，导致充血性心力衰竭（CHF）。

（3）轻度至中度的肺动脉狭窄，在肺血管阻力（PVR）和体循环阻力（SVR）平衡的情况下，血流通过VSD的量最小，但在哭闹时可有左向右的分流的发生。

见图：正常心脏与法洛四联症的比较

图：法洛四联症的解剖改变

 

（三）临床表现

发绀的严重程度取决于右室流出道梗阻(肺动脉狭窄)的程度。

1. 轻度肺动脉狭窄 对肺血流量没有限制。

2. 显著的肺动脉狭窄，肺血流量受到限制 蓝色的缺氧血液从右心室通过VSD分流并进入主动脉，即右向左分流。进入肺部的血液量减少，从肺部回来的血液也减少。缺氧的蓝色血液和含氧的红色血液成比例的进入主动脉，缺氧血液占的比例较高，紫绀就更为明显。如果肺动脉显著狭窄或存在肺动脉闭锁，就必须输入前列腺素E1（Prostaglandin E1，PGE1）使动脉导管开放并保持导管通畅（称为动脉导管依赖型 ）。

3.杂音 杂音由肺动脉狭窄引起（非VSD所致），出生时即可听到。严重的肺动脉狭窄，杂音则可能变的柔软和短促。

（1）杂音的强度越高，肺动脉狭窄的程度越低。

（2）杂音的强度越低，肺动脉狭窄的程度越高。

4.单个的第二心音：肺动脉瓣第二心音的组分（P2）是听不见的。

5.胸片 靴形心，是肺血管标记性改变。

（1）重度肺动脉狭窄或肺动脉闭锁时，肺血管纹理减少时，肺血流量减少。

（2）肺动脉瓣狭窄程度较轻时，肺血管纹理增多。

（四）管理

1. 初始的稳定

（1）补充氧气，治疗紫绀有助于缓解肺血管床的阻力。绝大多数患有TOF的婴儿都不是动脉导管依赖型。

（2）如果在使用氧气时，血氧饱和度持续＜75%，婴儿可能有较重的肺动脉狭窄或闭锁。在诊断没有明确之前，就需开始输注PGE1保持动脉导管通畅。

（3）如果血氧饱和度＞75%，需向心脏病专家咨询并做进一步评估。

2. 住院前的管理

（1）婴儿发绀和/或呼吸窘迫，使用鼻导管或其它方法给予氧气。

（2）可让婴儿留在父母身边。在没有熟练的儿科静脉穿刺技术护士的时候，不要轻易开始静脉穿刺，以免刺激患儿引起哭闹。

3. 药物治疗

（1）无症状的婴儿无需治疗。

（2）手术是治疗法洛四联症（TOF）的最佳方法。

（3）医学疗法的主要作用是做手术前的准备。大多数婴儿有足够的氧饱和度，通常可以择期修复。在急性青紫发作的婴儿，将婴儿放置在膝胸位可能缓解病情，另外可适当给予氧气和静脉注射（IV）吗啡。

（4）在缺氧严重发作时，普萘洛尔（心得安）静脉注射，可以解除引起右心室（right ventricular，RV）流出道梗阻（right ventricular outflow tract obstruction，RVOTO）时的漏斗部肌肉痉挛。严重的低氧血症和反复的紫绀发作是早期手术的指征。

（4）  及时向儿科心脏病专家和儿科心脏外科医生会诊咨询。

（五）急性缺氧发作

1. 定义 也称为发绀或严重紫绀发作。经历急性缺氧发作的患儿变得易激惹，表现为进行性缺氧，面色苍白，呼吸深快，乏力，有时甚至意识丧失。严重缺氧发作会严重影响中枢神经系统和其它器官系统的功能。必须及时识别并治疗。

2. 原因 在急性缺氧发作时，通过右心室流出道的血流显著下降，导致通过VSD的血液右向左分流并直接进入主动脉，从而绕过肺部。急性缺氧发作的原因很多，包括右心室流出道痉挛，继发性血容量降低，脱水，天气炎热，排便时全身体循环血管阻力突然下降等。急性缺氧发作往往很少发生在新生儿期，2到4个月的婴儿为发病高峰年龄。

3. 病理生理学 低氧血症→刺激呼吸中枢→快速并深呼吸→胸腔负压增加→增加全身静脉回流→增加右向左分流。

4. 治疗原则

（1）使婴儿安静。

（2）增加全身血管阻力（体循环），减少经过室间隔缺损的右向左分流。

（3）改善肺血流量并最终提高动脉血氧含量和饱和度。

（4）院内治疗

1）使婴儿安静，减少O₂需求和缓解焦虑。

2）增加全身血管阻力（SVR）减少通过室间隔缺损（VSD）处的右向左分流

3）改善肺血流量并最终提高动脉血氧饱和度

（5）  门诊治疗

1）使婴儿安静。

2）把婴儿俯卧放在母亲的肩上，并让幼儿蜷起膝盖到胸部。这可起到镇静的效果，并减少全身静脉回流，提高体循环血管阻力（SVR）。

1）指导父母把婴儿抱起放到膝胸位。

参考文献：

•  M. Terese Verklan & Marlene Walden. Neonatal intensive care nursing  3^rd ed (M).  St. Louis, USA: Elsevier (USA); 2004.
•   Kristine A. Karlsen. The S.T.A.B.L.E. Program  – Cardiac Module (M) Utah, USA The S.T.A.B.L.E. Program.  2003.

www.stableprogram.org

• CDC. Facts about Tetralogy of Fallot (Z/OL). Centers for Disease Control and Prevention. July 12, 2013.

http://www.cdc.gov/ncbddd/heartdefects/tetralogyoffallot.html

•  Wikipedia the free encyclopedia. Tetralogy of Fallot (Z/OL). 18 June 2014.

http://en.wikipedia.org/wiki/Tetralogy_of_Fallot

• Shabir Bhimji, Tetralogy of Fallot (Z/OL). Medscape. Sep 9, 2013.

http://emedicine.medscape.com/article/2035949-overview#a0156

动脉导管未闭（PDA）

 

（一）定义及发病率

1. 定义 动脉导管（ductus arteriosus）是连接心脏两个主要动脉的导管，即主动脉和肺动脉，这个导管是胎儿循环的重要部分。动脉导管未闭（patent ductus arteriosus， PDA）是指婴儿出生后动脉导管仍然开放。

2. 发病率

（1）美国：足月新生儿0.006～0.02%。早产、有围产期窒息及出生在高海拔地区的新生儿较高（胎龄>32周的早产儿为20%，而胎龄<28周的早产儿可达60%）。另外，低出生体重儿(<2500克)发生率达30%。

（2）单独存在的PDA大约占先天性心脏病的5～10%，在早产儿大约为0.008%。

（3）如果没有其它致病的先天性危险因素，PDA的男女发病率为男：女=1：2。

（二）解剖及病理生理

1. 解剖

（1）在胎儿，动脉导管是一个正常的结构，它允许从右心室流出的血液绕过肺循环而进入降主动脉。正常情况下，右心室输出的血液大约只有10%通过肺血管床。

（2）下列因素可以影响动脉导管的开放

1）氧和度的改善引起肺循环阻力快速降低，而氧和度的增加又有刺激平滑肌强烈收缩的作用，从而促进动脉导管的关闭。早产儿对于氧气的反应不成熟，因此动脉导管可以维持开放的状态。

2）动脉导管缺乏平滑肌（如：早产儿）可以延迟动脉导管的关闭。

3）前列腺素抑制动脉导管的关闭。

2. 病理生理 见图：动脉导管未闭

（1）动脉导管在胎儿期开放是正常的，并允许血液流到身体的其它脏器。从妊娠6周开始到胎儿的整个生命过程，动脉导管担负着60%的心输出量。仅仅有5～10%的心输出量通过肺脏。

（2）胎儿动脉导管的开放是由持续生产的（主要是从胎盘而来）前列腺素E₂(PGE₂) 维持的。

（3）出生后，由于体循环压力的增大而肺循环压力的降低，PDA产生左向右的分流，即允许体循环的血液流入肺循环，导致肺血流量增多，引起肺充血。肺充血的结果是导致肺顺应性降低。

（4）肺血管对血流量增加的反应很难预测。左向右分流量的大小，部分是由肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）和全身血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）的关系来控制的。

1）如果SVR增高或PVR降低，通过动脉导管的血流就增加。典型的PDA合并肺循环充血的患儿，从动脉导管开始的血液流动的过程如下：

动脉导管未闭（PDA）→ 肺动脉→ 肺毛细血管→ 肺静脉→左心房→ 左心室→ 主动脉→ 动脉导管未闭（PDA）。

2）因此，通过PDA的左向右分流较多的结果是左心房和左心室扩大。在PDA足够大时肺静脉和升主动脉也是扩张的。PDA最后的结果是导致肺动脉高压。

（5）功能性和解剖上的关闭

1）胎儿期，因为肺循环没有功能，血氧含量相对较低，外加循环中的前列腺素水平较高（大量产生于胎盘，少部分来自于肺循环），就保证了动脉导管的开放。

2）动脉导管功能上的关闭：出生时，胎盘去除，去除了前列腺素的主要来源，肺部扩张，激活了前列腺素代谢的器官。此外，正常呼吸时，血液中的氧气张力明显增加，肺血管阻力降低。①正常情况下，健康的婴儿出生后大约15个小时动脉导管发生功能上的关闭。②动脉导管功能上关闭的发生与婴儿第一次呼吸时，血液的氧分压增加，动脉导管的肌壁突然收缩有关。③出生后婴儿的血流向阻力低的方向改变，血液远离动脉导管直接从右心室进入到肺。直到功能性关闭完成之前，PVR低于SVR，一些残余的左向右分流从主动脉通过导管进入肺动脉。

3）动脉导管解剖上的关闭：虽然功能关闭通常发生在出生后最初几个小时，真正的解剖上的关闭，需要花费数周的时间。

4）足月婴儿在5个月后动脉导管的自发闭合是罕见的。

（6）动脉导管不收缩

（7）肺容量与压力的关系：疾病进一步发展依赖于容量和压力的关系。

1）肺的容量=压力/阻力

2）肺的高容量增加肺动脉压力，最终导致血管壁内皮细胞和肌肉的改变。

3）这些变化最终可能导致肺血管阻塞性疾病（pulmonary vascular obstructive disease，PVOD），而影响修复。

（三）临床表现

1. 病史

（1）    根据新生儿的胎龄和肺血管阻力（PVR）的不同，早产儿可能在出生后最初几天即发展成威胁生命的肺循环充血。

（2）    相反，成人的小的PDA可能仅仅是在青春期新发现的一种心脏杂音。

2. 症状

（1）    可以在任何年龄出现，典型PDA的婴儿是无症状的。可听到心脏杂音。

（2）    3～6周大的婴儿可出现呼吸急促，出汗，拒奶或喂养困难，体重下降或体重不增加。

（3）    中到大的动脉导管未闭（左向右分流型）可能伴随哭声嘶哑，咳嗽，呼吸道感染，肺炎或肺不张。大的动脉导管未闭，患者可能有喂养困难及婴儿期生长不良史。但是，明显的充血性心力衰竭（congestive heart-failure，CHF）是罕见的。

3. 体格检查 PDA的临床表现不同。

（1）    通常患者的呼吸和心跳正常。检查血压的时候可能会发现有脉压增大。

（2）    1/3患有PDA的婴儿体格上都小于同年龄的婴儿。

（3）    心脏检查：新生儿在出生后最初的几天或几周内出现心脏杂音。杂音通常为收缩期杂音，而不是连续性的，可能会与生理性的收缩期杂音混淆。心脏检查可发现有以下情况：

1)  如果左向右分流大，心前区的活动增加，活动增加的幅度与左向右分流的大小有关。

2)  心尖博动横向位移，可在胸骨上切迹或左锁骨下区触及震颤。

3)  第一心音（S1）通常是正常的，第二心音（S2）往往被杂音掩盖。

4)  杂音可能是连续性杂音，也可能是收缩期喷射性杂音，也可能是一个延伸到舒张期的递增/递减型收缩期杂音。

5)  偶尔，PDA可听诊到大量的点击或噪声，类似摇骰子或摇动一袋子石头。

（4）    外围脉搏通常被描述为跳跃状的。

（5）    低出生体重早产儿

1)  在低出生体重的早产儿，用听诊来诊断PDA是困难的。

2)  在低出生体重的早产儿PDA，通常没有典型症状。经典的连续性杂音也很少听到。沿胸骨左缘可听到一个粗糙的收缩期杂音，但有大的PDA和显著肺充血的小婴儿则可能没有杂音。

（四）诊断和鉴别诊断

临床上PDA的显著特征是由通气困难而致的呼吸问题，及肺淤血、心动过速、弹跳脉搏和代谢性酸中毒。可导致左向右分流出现的并发症包括脑室内出血，坏死性小肠结肠炎，慢性肺疾病和死亡。

1. 充血性心力衰竭（CHF）在某些情况下可能误诊为上呼吸道感染（upper respiratory infection，URI）。

2. 确诊需要做超声心动图检查。

3. 在诊断疑似PDA的患者时需要考虑的其它情况包括：

（1）肺动脉瓣缺失综合征

（2）急性贫血

（3）主动脉瓣返流

（4）主动脉肺动脉窗

（5）房室瓣畸形

（6）菌血症和败血症

（7）支气管肺动脉狭窄

（8）心源性休克

（9）扩张型心肌病

（10）二尖瓣反流

（11）周围肺动脉狭窄

（12）永存动脉干

（13）肺动静脉瘘

（14）体循环动静脉瘘（脑血管或肝动静脉畸形）

（15）全肺静脉回流异常

（16）室间隔缺损（VSD）伴主动脉瓣返流

4. 鉴别诊断

（1）急性心包炎

（2）主-肺动脉间隔缺损

（3）主动脉缩窄

（4）冠状动脉瘘

（5）小儿急性呼吸窘迫综合征

（6）小儿主动脉窦动脉瘤

（7）小儿心动过速

（8）小儿法洛四联症合并肺动脉瓣缺如

（9）肺动脉瓣狭窄

（10）镰状细胞性贫血

（五）治疗

1. 方法的思考

（1）PDA自发闭合是常见的。如果有明显的呼吸窘迫或全身氧气输送障碍，治疗通常需谨慎。如果在出生后头10～14天给予静脉注射（IV）吲哚美辛（或IV布洛芬新制剂），对于关闭PDA通常是有效的。

（2）医疗管理包括改善充血性心力衰竭（CHF）的症状。心力衰竭是婴儿期关闭PDA的指征。

（3）所有的PDA都应该关闭，因为它有增加细菌性心内膜炎的危险。

（4）在药物或手术治疗PDA前，识别额外心脏畸形比较重要，如主动脉缩窄、主动脉弓中断或肺动脉闭锁等。当患儿不适合手术结扎时，应用前列腺素抑制剂（例如，甾体抗炎药物）来关闭动脉导管。

（5）动脉导管依赖型的先天性心脏病，需要保持动脉导管开放以确保有足够的肺血流量。

2. 院前急救及急诊护理 院前急救和急诊科（emergency department，ED）的一般措施是给疑似PDA的患者补充氧气、肺的通气支持和护理。其它措施有限制液体和钠的摄入以及纠正贫血。

3. 转运 将有严重CHF的患儿在使用利尿剂和正压通气将病情稳定后，及时的转运到有条件治疗的医疗中心。

4. 会诊 应该请小儿心脏病专家和儿科心血管外科医生会诊。

5. 保守治疗 因为PDA患者通常无症状，无需紧急处理。为了预防细菌性心内膜炎的发生，在动脉导管未闭纠正之前， 患者在有感染的危险时（如菌血症，侵袭性操作，牙科治疗程序等），都要使用抗生素预防。另外可以给与通气支持，限制液体等减少左向右的分流。有充血性心力衰竭（CHF）者，通常使用地高辛和利尿剂治疗等待导管闭合的较好的时机时关闭导管。当充血性心力衰竭使用药物治疗无效时，应及早外科手术治疗。

6. 药物治疗 早产儿PDA症状明显的要给予前列腺素合成抑制剂，静脉注射（IV）吲哚美辛（消炎痛）或布洛芬治疗。这种疗法在大多数患者都很成功，特别是对早产儿呼吸窘迫综合征合并有通过导管左向右分流者。吲哚美辛是治疗PDA的常规药物。静脉注射（IV）布洛芬最近也由美国食品和药物协会（FDA）批准治疗PDA。尽管布洛芬和吲哚美辛同样有效，但也有差异，吲哚美辛减少脑室内出血的发生率，而布洛芬则降低肾脏的毒性。

7. 手术治疗。

（六）预后

当婴儿存在单纯的PDA时，预后良好。当早产儿同时存在其它问题时，这些问题通常影响PDA的预后。

1. 通常随着PDA的关闭，患者的症状不会进一步加重，更不会有严重的心脏后遗症。有显著PDA的早产儿则可能出现支气管肺发育不良。

2. 年龄超过3个月的婴儿，PDA自发闭合是罕见的。年龄小于3个月的早产儿，自发闭合率为72～75%。此外，有报道，对婴儿PDA采取保守治疗（预防性应用布洛芬），存在很高的闭合率。

参考文献：

• Luke K Kim. Patent Ductus Arteriosus (PDA) (Z/OL). Medscape. Jan 11, 2012

 http://emedicine.medscape.com/article/891096-overview

•  M. Terese Verklan & Marlene Walden. Neonatal intensive care nursing  3^rd ed (M).  St. Louis, USA: Elsevier (USA); 2004.